La fibrilación auricular (FA) es una de las afecciones cardíacas más comunes y se espera que su prevalencia se duplique en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población y al aumento de comorbilidades. La FA puede causar una variedad de síntomas y complicaciones, como accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC), además de otros riesgos tromboembólicos, lo que contribuye a una mayor mortalidad.
Las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la FA presentan el marco AF-CARE, que prioriza el manejo temprano y dinámico de comorbilidades y factores de riesgo, seguido de la prevención del ACV, control de síntomas y reevaluación continua. Estas guías enfatizan la necesidad de un enfoque centrado en el paciente, con toma de decisiones compartida y educación tanto para pacientes como para profesionales de la salud.
A continuación te contamos los puntos clave:
Manejo General
El tratamiento óptimo de la fibrilación auricular (FA) se debe realizar siguiendo el enfoque AF-CARE, que es un esquema integral que abarca:
- C: Manejo de comorbilidades y factores de riesgo asociados con la FA.
- A: Prevención del ACV y eventos tromboembólicos, fundamentales para reducir la morbilidad.
- R: Reducción de síntomas mediante el control de la frecuencia y el ritmo cardíaco, mejorando la calidad de vida del paciente.
- E: Evaluación inicial y reevaluación dinámica del tratamiento, asegurando que las estrategias terapéuticas se adapten a los cambios en la condición del paciente.
Cuidados Compartidos: El manejo de la FA debe ser centrado en el paciente, con un enfoque en la toma de decisiones conjunta. Esto implica la participación activa de un equipo multidisciplinario, que incluya cardiólogos, médicos de atención primaria, enfermeras, y otros profesionales de la salud, para garantizar que se consideren todas las perspectivas y se tomen las decisiones más informadas y adecuadas para cada paciente.
Cuidados Iguales: Es crucial evitar cualquier forma de desigualdad en la atención médica, asegurando que el manejo de la FA no esté influenciado por factores como el género, etnia , la discapacidad o el nivel socioeconómico del paciente. Todos los pacientes deben tener acceso a los mismos estándares de tratamiento, independientemente de estas variables.
Educación: La formación y educación son pilares esenciales en el manejo de la FA. Se debe proporcionar información clara y accesible no solo a los pacientes, sino también a sus familiares y cuidadores. Además, es fundamental que los profesionales de la salud estén capacitados y actualizados en las últimas guías y avances para apoyar la toma de decisiones compartida y mejorar los resultados clínicos.
Diagnóstico:
Para un manejo adecuado de la FA, es necesario confirmar el diagnóstico clínico mediante un dispositivo de ECG. Esta confirmación es el primer paso para iniciar una correcta estratificación del riesgo y establecer un plan de manejo personalizado para el paciente.
Evaluación Inicial: Al inicio del manejo de la FA, se debe realizar una evaluación exhaustiva que incluya la historia médica completa, una evaluación detallada de los síntomas y su impacto en la vida diaria, análisis de sangre, estudios de imagen como la ecocardiografía, y la evaluación de factores de riesgo para tromboembolismo y sangrado. Esta evaluación inicial es crucial para diseñar un plan de tratamiento adecuado y personalizado.
Comorbilidades y Factores de Riesgo: Un manejo exhaustivo de las comorbilidades y factores de riesgo es fundamental en todos los aspectos del cuidado de la FA. Esto no solo ayuda a evitar la recurrencia y progresión de la FA, sino que también mejora la eficacia de los tratamientos y previene resultados adversos relacionados, como accidentes cerebrovasculares y complicaciones cardíacas.
Enfoque en Condiciones Asociadas: Se debe prestar especial atención a las condiciones frecuentemente asociadas con la FA, como la hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, obesidad, apnea obstructiva del sueño, inactividad física y alto consumo de alcohol. La gestión adecuada de estas condiciones puede tener un impacto significativo en la progresión de la FA y en la eficacia del tratamiento.
Evaluación del Riesgo de Tromboembolismo:
Es importante utilizar herramientas de evaluación del riesgo, como el CHA2DS2-VA o herramientas validadas localmente, para evaluar periódicamente el riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA. Esta evaluación ayuda a tomar decisiones informadas sobre la necesidad de anticoagulación, ajustando el tratamiento según la evolución del riesgo.
Cada letra del score representa un factor de riesgo específico:
- C: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto)
- H: Hipertensión (1 punto)
- A2: Edad mayor o igual a 75 años (2 puntos)
- D: Diabetes mellitus (1 punto)
- S2: Ictus previo, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo (2 puntos)
- V: Enfermedad vascular, que incluye enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio previo o placa aórtica (1 punto)
- A: Edad entre 65 y 74 años (1 punto)
El cambio en el uso de la puntuación CHA2DS2-VASc, excluyendo el género, se debe a la creciente comprensión de que el sexo femenino no es un factor de riesgo de ACV por sí mismo, sino un modificador de riesgo que depende de la edad. Esto significa que ser mujer no aumenta inherentemente el riesgo de ACV, sino que este riesgo está más influenciado por otros factores como la edad y las comorbilidades.
Anteriormente, las guías incluían el género como un componente del cálculo del riesgo de ACV en la FA (FA). Sin embargo, esta inclusión ha generado complicaciones en la práctica clínica, especialmente para personas que se identifican como no binarias, transgénero o que están en terapia hormonal. Estos pacientes no encajan fácilmente en la clasificación binaria de género, lo que puede llevar a decisiones de tratamiento menos precisas o equitativas.
Al eliminar el género de la puntuación, se busca simplificar y hacer más equitativo el proceso de evaluación del riesgo, enfocándose en factores más directamente relacionados con el riesgo de ictus, como la edad, la hipertensión, la diabetes y los antecedentes de tromboembolismo. Este enfoque también alinea mejor la práctica clínica con la diversidad de identidades de género y asegura que las decisiones de tratamiento sean más justas y basadas en los factores de riesgo reales.
Anticoagulantes Orales
Se recomienda la anticoagulación oral para todos los pacientes elegibles con FA, a menos que el riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sea bajo. La decisión de iniciar anticoagulación debe basarse en la puntuación de riesgo CHA2DS2-VA, considerando anticoagulación en pacientes con una puntuación de 1 y recomendándola en aquellos con una puntuación de 2 o más.
Elección del Anticoagulante: Los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) como apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán son preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K (AVKs) como la warfarina, excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral. La elección del anticoagulante debe individualizarse según las características y necesidades del paciente.
Dosis/Rango de Anticoagulante: Es crucial utilizar la dosis estándar completa de los ACODs, a menos que el paciente cumpla con criterios específicos para la reducción de dosis. En el caso de los AVKs, se debe mantener el RIN generalmente entre 2 y 3, y asegurar que se mantenga dentro de este rango más del 70% del tiempo para garantizar la efectividad y seguridad del tratamiento.
Cambio de Anticoagulantes: Si un paciente está en tratamiento con un AVK y presenta un riesgo elevado de hemorragia intracraneal o un control deficiente del RIN, se debe considerar cambiar a un ACOD para mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante.
Riesgo de Sangrado: Los factores de riesgo de sangrado modificables deben ser gestionados activamente para mejorar la seguridad del paciente durante el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, las puntuaciones de riesgo de sangrado no deben ser utilizadas como la única base para decidir si iniciar o retirar la anticoagulación, ya que es fundamental equilibrar el riesgo de sangrado con el riesgo de eventos tromboembólicos.
Terapia Antiplaquetaria: En general, se debe evitar la combinación de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios debido al riesgo elevado de hemorragia. No obstante, esta combinación puede ser necesaria en casos de eventos vasculares agudos o en situaciones donde se requiera tratamiento provisional para procedimientos específicos, siempre bajo una cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio.
Control de Frecuencia y Ritmo
Control de Frecuencia: Usar beta-bloqueadores (cualquier fracción de eyección), digoxina (cualquier fracción de eyección) o diltiazem/verapamilo (LVEF >40%) como terapia inicial en el entorno agudo, como complemento a las terapias de control del ritmo, o como estrategia única para controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas.
Control de Ritmo: Se debe considerar el control del ritmo en todos los pacientes con FA que sean adecuados para esta estrategia. Es importante discutir explícitamente con los pacientes todos los beneficios y riesgos potenciales de la cardioversión, los fármacos antiarrítmicos y las opciones de ablación, para que puedan tomar decisiones informadas sobre su tratamiento.
Seguridad Primero: La seguridad del paciente debe ser la prioridad en cualquier estrategia de control del ritmo. Por ejemplo, si la FA ha durado más de 24 horas, se debe retrasar la cardioversión y proporcionar al menos 3 semanas de anticoagulación previa para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. También es crucial considerar la toxicidad y las interacciones medicamentosas al elegir la terapia antiarrítmica.
Cardioversión: En casos de inestabilidad hemodinámica, la cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección. En otros casos, se puede optar por la cardioversión eléctrica o farmacológica, según las características y preferencias del paciente, siempre asegurando un enfoque personalizado.
Indicación para Control del Ritmo a Largo Plazo: La principal indicación para el control del ritmo a largo plazo debe ser la reducción de los síntomas relacionados con la FA y la mejora en la calidad de vida del paciente. En grupos seleccionados de pacientes, se puede buscar el mantenimiento del ritmo sinusal como una estrategia para reducir la morbilidad y la mortalidad.
Éxito o Fracaso del Control del Ritmo: Independientemente de si el paciente logra mantenerse en ritmo sinusal o continúa en FA, es esencial continuar con la anticoagulación basada en el riesgo individual de tromboembolismo. La anticoagulación no debe interrumpirse simplemente porque el paciente esté en ritmo sinusal.
Ablación por Catéter: La ablación por catéter debe considerarse como una opción de segunda línea en pacientes en los que los fármacos antiarrítmicos no han logrado controlar la FA. También puede considerarse como una opción de primera línea en pacientes con FA paroxística, especialmente cuando el objetivo es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Ablación Endoscópica o Híbrida: Esta opción debe considerarse en pacientes en los que la ablación por catéter ha fallado o como una alternativa en casos de FA persistente a pesar del uso de fármacos antiarrítmicos. La ablación endoscópica o híbrida puede ofrecer beneficios en términos de control del ritmo y reducción de la morbilidad en pacientes seleccionados.
Ablación de Fibrilación Auricular Durante Cirugía Cardíaca: Se recomienda realizar ablación de FA durante la cirugía cardíaca, especialmente en pacientes que se someten a cirugía de la válvula mitral, en centros que cuenten con equipos experimentados. Esta práctica puede mejorar los resultados a largo plazo y reducir la necesidad de intervenciones posteriores.
Evaluación Dinámica: Es esencial reevaluar periódicamente la terapia en pacientes con FA, prestando especial atención a los factores de riesgo modificables que puedan influir en la progresión de la FA. Esta reevaluación dinámica permite ajustar el tratamiento para mejorar la calidad de vida del paciente, prevenir resultados adversos y optimizar el manejo de la FA a largo plazo.
