En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó tafamidis basándose en los resultados del ensayo ATTR-ACT (Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy), en el cual tafamidis redujo la mortalidad por cualquier causa (reducción absoluta del riesgo del 13.3%) y las hospitalizaciones por causas cardiovasculares (reducción absoluta del riesgo del 8.2%) a los 30 meses en comparación con placebo. Tafamidis fue el primer medicamento aprobado para el tratamiento de la miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM).
Paralelamente, el diagnóstico sin biopsia de ATTR-CM se popularizó gracias a la gammagrafía miocárdica con trazadores óseos y estudios bioquímicos, respaldado por guías multisocietarias.
Estos avances han permitido diagnósticos más tempranos y mejores desenlaces, como evidencian los estudios ATTRibute-CM y HELIOS-B, en los cuales la mortalidad en placebo fue menor que en ensayos previos. Sin embargo, los resultados de ensayos clínicos pueden diferir de los observados en la práctica real, y los efectos a largo plazo de tafamidis aún no han sido bien estudiados. Para abordar esta brecha, Ahmad Masri y cols. llevaron a cabo un estudio multicéntrico con el objetivo de evaluar los resultados contemporáneos a largo plazo en pacientes con ATTR-CM tratados con tafamidis.
Se incluyeron pacientes con ATTR-CM que recibieron al menos una dosis de tafamidis entre 2018 y 2021 en cinco centros de amiloidosis en Estados Unidos. El punto final primario fue la mortalidad por cualquier causa.
De los 624 pacientes analizados, la edad media fue de 76.9 ± 8.4 años, el 12.5 % eran mujeres y el 17.5 % afroamericanos. El 17.5 % presentaba ATTR-CM variante. Según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), el 52 % se encontraba en clase II y el 34 % en clase III. Según la clasificación de estadio, el 40 % tenía estadio NAC ≥II y el 38 % Columbia ≥II. El nivel mediano de NT-proBNP fue de 1,911 pg/mL (Q1-Q3).
Durante un seguimiento mediano de 43.2 meses, el 38.6 % de los pacientes fallecieron. La probabilidad de supervivencia a 65 meses fue del 54.1 % (IC 95 %: 47.4 %-60.4 %).
Entre los factores asociados con menor supervivencia se identificaron la edad (HR: 1.08; IC 95 %: 1.06-1.11), el sexo masculino (HR: 2.20; IC 95 %: 1.43-3.39), la raza negra (HR: 1.53; IC 95 %: 1.02-2.28), el tipo de ATTR-CM variante (HR: 2.69; IC 95 %: 1.70-4.25), el estadio Columbia II (HR: 3.42; IC 95 %: 2.33-5.02) y el estadio Columbia III (HR: 10.40; IC 95 %: 6.65-16.28). Además, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de ATTR-CM hasta el inicio del tratamiento con tafamidis se asoció con un peor pronóstico (HR: 1.01; IC 95 %: 1.00-1.02) (todos P < 0.001).
En el análisis restringido a los pacientes que iniciaron tafamidis dentro de los primeros seis meses tras el diagnóstico (n = 397, 63.6 %), la probabilidad de supervivencia a 65 meses fue del 49.6 % (IC 95 %: 37.6 %-60.5 %).
Según el tipo de ATTR-CM, la supervivencia a 65 meses fue del 54.9 % en pacientes con ATTR-CM variante y del 52.4 % en ATTR-CM tipo salvaje (P = 0.066, log-rank).
Durante un seguimiento mediano de 43.2 meses, el 39.3 % de los pacientes presentó al menos una hospitalización cardiovascular, y el 48.9 % de estos experimentó hospitalizaciones recurrentes.
En el modelo de riesgo competitivo de Fine-Gray, los factores asociados con hospitalización cardiovascular fueron la edad, la raza no blanca, el tipo de ATTR-CM variante, el estadio Columbia y el tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio de tafamidis.
En un modelo multivariable de Cox con hospitalización cardiovascular como covariable dependiente del tiempo, la hospitalización cardiovascular se asoció con menor supervivencia (HR: 3.62; IC 95 %: 2.75-4.76; P < 0.001).
¿Qué podemos recordar?
En una cohorte contemporánea de pacientes con ATTR-CM tratados con tafamidis, el 39 % falleció en una mediana de 43 meses, con una probabilidad de supervivencia del 54 % a 65 meses.
La evaluación continua de la evolución natural y los resultados de la ATTR-CM es fundamental para el avance en este campo. Se requiere más investigación para comprender mejor la carga de la enfermedad, su historia natural y cómo mejorar los resultados más allá de las terapias actualmente disponibles.
