La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) coexisten con frecuencia y comparten múltiples mecanismos fisiopatológicos, incluyendo inflamación sistémica, remodelado auricular y aumento de las presiones de llenado. Esta asociación es particularmente relevante en el contexto de la epidemia global de obesidad, una condición estrechamente vinculada tanto al desarrollo de FA como de HFpEF.
En los últimos años, el tejido adiposo epicárdico (EAT, por sus siglas en inglés) ha emergido como un actor clave en la fisiopatología cardiovascular. Este tejido, localizado entre el miocardio y el pericardio visceral, no solo actúa como un reservorio metabólico, sino también como una fuente activa de mediadores inflamatorios y profibróticos que pueden contribuir al remodelado cardíaco y a la disfunción diastólica.
Sin embargo, los mecanismos específicos mediante los cuales la obesidad y el aumento del tejido adiposo epicárdico contribuyen al desarrollo de HFpEF en pacientes con FA aún no han sido completamente esclarecidos. En este contexto, el presente estudio evaluó la influencia de la obesidad y del volumen de tejido adiposo epicárdico sobre la presencia de HFpEF en pacientes con FA sometidos a ablación con catéter.
Se incluyeron de forma consecutiva pacientes con fibrilación auricular sintomática y fracción de eyección preservada que fueron sometidos a un procedimiento de ablación de FA. Los participantes fueron clasificados como obesos si presentaban un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m².
El diagnóstico de HFpEF se estableció mediante la medición invasiva de la presión auricular izquierda media (mLAP), considerada un marcador directo de aumento de las presiones de llenado. Asimismo, se midió la presión auricular derecha media (mRAP) como indicador de restricción pericárdica extrínseca.
La función auricular izquierda fue evaluada mediante mapeo electroanatómico y ecocardiografía transtorácica, incluyendo el análisis del voltaje auricular y del strain de reservorio auricular izquierdo.
Por otra parte, los volúmenes cardíacos totales (TCV) y el volumen de tejido adiposo epicárdico (EATV) fueron cuantificados mediante tomografía computarizada cardíaca, lo que permitió evaluar la relación entre la adiposidad cardíaca y la hemodinámica intracardíaca.
El estudio incluyó un total de 120 pacientes, de los cuales 44 (36.7%) eran obesos y 76 (63.3%) no obesos. Curiosamente, los pacientes obesos eran significativamente más jóvenes que los no obesos (p = 0.003).
Desde el punto de vista hemodinámico, los pacientes obesos presentaron presiones auriculares izquierdas medias significativamente más elevadas (p < 0.001) y una mayor prevalencia de HFpEF (p = 0.043), lo que indica un mayor grado de disfunción diastólica en este grupo.
Asimismo, los pacientes obesos mostraron presiones auriculares derechas medias significativamente más altas (p < 0.001), lo que sugiere una mayor restricción pericárdica.
En contraste, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en los parámetros estructurales y funcionales auriculares evaluados mediante electrofisiología y ecocardiografía, incluyendo el voltaje auricular global (p = 0.186) y el strain de reservorio auricular izquierdo (p = 0.63), lo que sugiere que las diferencias hemodinámicas no se explican por una mayor fibrosis auricular detectable por estos métodos.
En cuanto a la anatomía cardíaca, los pacientes obesos presentaron volúmenes cardíacos totales significativamente mayores (p = 0.001) y un volumen de tejido adiposo epicárdico significativamente superior (p < 0.001).
De manera relevante, tanto el volumen cardíaco total como el volumen de tejido adiposo epicárdico se correlacionaron positivamente con la presión auricular derecha media (TCV: p = 0.013; EATV: p = 0.007), lo que respalda la hipótesis de que el aumento del contenido intrapericárdico contribuye a una mayor restricción pericárdica y al deterioro hemodinámico.
Mecanismo fisiopatológico: el rol de la restricción pericárdica
Uno de los hallazgos más relevantes del estudio es que el aumento del volumen cardíaco y del tejido adiposo epicárdico en pacientes obesos puede generar un fenómeno de restricción pericárdica funcional.
El pericardio, al ser una estructura relativamente no distensible, limita la expansión cardíaca cuando el contenido intrapericárdico aumenta. En este contexto, la combinación de cardiomegalia y aumento del tejido adiposo epicárdico eleva las presiones intracardíacas, particularmente las auriculares, favoreciendo el desarrollo de HFpEF.
Este mecanismo representa un modelo fisiopatológico distinto al clásico, basado en la rigidez miocárdica, y resalta el rol de factores extracardíacos en la génesis de la insuficiencia cardíaca en pacientes con FA y obesidad.
Implicancias clínicas
Estos hallazgos tienen implicancias clínicas relevantes. En primer lugar, confirman que la obesidad en pacientes con fibrilación auricular se asocia con un perfil hemodinámico más desfavorable y una mayor prevalencia de HFpEF.
En segundo lugar, identifican al tejido adiposo epicárdico como un posible mediador clave en este proceso, lo que sugiere que su cuantificación podría aportar valor en la estratificación del riesgo.
Finalmente, estos resultados refuerzan el rol central de las estrategias de reducción de peso como componente fundamental en el manejo integral de estos pacientes. La pérdida de peso ha demostrado mejorar la función diastólica, reducir las presiones de llenado y disminuir la carga de fibrilación auricular.
Asimismo, estos pacientes podrían beneficiarse de estrategias terapéuticas dirigidas específicamente a la HFpEF, incluyendo intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con fibrilación auricular y fracción de eyección preservada, la obesidad se asocia con alteraciones hemodinámicas más severas y una mayor prevalencia de HFpEF. Este fenómeno parece estar mediado, al menos en parte, por un aumento del volumen cardíaco total y del tejido adiposo epicárdico, que contribuyen a una mayor restricción pericárdica.
Estos hallazgos destacan el papel central de la obesidad y de la adiposidad epicárdica en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en pacientes con FA, y subrayan la importancia de estrategias terapéuticas orientadas al control del peso y al manejo temprano de la HFpEF en esta población de alto riesgo.
