A pesar del uso de aspirina, hasta un 20% de los pacientes que requieren injertos venosos safenos (SVG) presentan oclusión dentro del primer año tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG), una complicación asociada de forma consistente con peores resultados clínicos. Estudios previos han demostrado una reducción estadísticamente significativa de la falla del injerto venoso safeno con terapia antiagregante dual (DAPT) basada en ticagrelor durante 12 meses, aunque este beneficio se acompaña de un aumento del riesgo de sangrado.
La oclusión de los SVG es más probable en los primeros meses posteriores a la cirugía, como consecuencia del daño endotelial agudo durante el procedimiento y la posterior activación plaquetaria. Este patrón temporal de riesgo proporciona una base biológica sólida para el uso de DAPT de corta duración tras la CABG, respaldado por evidencia que muestra que el riesgo trombótico es máximo en la fase temprana postoperatoria y disminuye progresivamente con el tiempo.
En paralelo, ensayos clínicos recientes han demostrado la eficacia y seguridad de estrategias de DAPT de menor duración tras la intervención coronaria percutánea (PCI), aunque este enfoque aún no había sido evaluado de manera rigurosa en el contexto de la cirugía de revascularización coronaria.
En este contexto, en el ensayo Timing of Platelet Inhibition after Coronary Artery Bypass Grafting (TOP-CABG), se planteó la hipótesis de que tres meses de DAPT con ticagrelor más aspirina serían no inferiores a 12 meses de tratamiento en la prevención de la oclusión de los SVG en pacientes sometidos a CABG, con el potencial beneficio adicional de reducir el riesgo de sangrado asociado a la terapia antiagregante prolongada.
Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y de no inferioridad en 13 centros de cirugía cardíaca en China.
Se incluyeron 2300 pacientes de entre 18 y 80 años sometidos a cirugía de revascularización coronaria electiva primaria con al menos un injerto venoso safeno.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente en relación 1:1 a dos estrategias de tratamiento:
- DAPT durante 12 meses: ticagrelor 90 mg dos veces al día más aspirina 100 mg una vez al día.
- DAPT durante 3 meses con el mismo esquema, seguido de placebo más aspirina durante los 9 meses restantes.
Los desenlaces coprimarios fueron la oclusión del injerto venoso safeno a 1 año (criterio de no inferioridad) y el sangrado definido como BARC tipo 2, 3 o 5 (criterio de superioridad).
Los desenlaces secundarios incluyeron eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), fallo del injerto venoso safeno y estenosis u oclusión de injertos venosos o arteriales.
Un total de 2290 pacientes fueron incluidos en el análisis por intención de tratar modificado. La edad media fue de 61,5 ± 8,4 años y el 20,6% (n=472) eran mujeres. El número medio de segmentos de injertos venosos safenos fue de 2,5 ± 0,8.
Durante el seguimiento, 2070 pacientes (90,4%), con un total de 5125 segmentos de injertos venosos safenos, fueron evaluados al año. La mediana de seguimiento fue de 368 días (rango intercuartílico 358–382).
La oclusión del injerto venoso safeno ocurrió en 280 de 2596 segmentos (10,8%) en el grupo de DAPT durante 3 meses y en 283 de 2529 (11,2%) en el grupo de 12 meses. La diferencia absoluta fue de −0,31% (IC 95% −3,13% a 2,52%), cumpliéndose el criterio de no inferioridad con un valor de P=0,008.
En relación con el sangrado, los eventos BARC tipo 2, 3 o 5 ocurrieron en 95 pacientes (8,3%) en el grupo de 3 meses y en 149 pacientes (13,2%) en el grupo de 12 meses. La diferencia absoluta fue de −4,67% (IC 95% −7,18% a −2,16%; P<0,001). El número necesario a tratar para prevenir un evento de sangrado fue de 21 (IC 95% 13–46).
Los MACE ocurrieron en 26 pacientes (2,3%) en el grupo de 3 meses y en 27 pacientes (2,7%) en el grupo de 12 meses, con una diferencia absoluta de −0,11% (IC 95% −1,48% a 1,26%). Los demás desenlaces secundarios fueron comparables entre ambos grupos.
¿Qué nos deja este estudio?
Una estrategia de terapia antiagregante dual durante 3 meses tras cirugía de revascularización coronaria con injertos venosos safenos fue no inferior a la estrategia de 12 meses en la prevención de oclusión del injerto a 1 año.
Además, el esquema de menor duración se asoció con una reducción significativa del riesgo de sangrado clínicamente relevante, sin incremento de eventos cardiovasculares adversos mayores ni de complicaciones relacionadas con los injertos.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que una estrategia de DAPT abreviada podría representar una alternativa segura y eficaz tras CABG, optimizando el balance entre beneficio isquémico y riesgo hemorrágico, y potencialmente redefiniendo la duración óptima del tratamiento antiagregante en esta población.
