El acceso transfemoral (ATF) es el acceso vascular utilizado con mayor frecuencia en pacientes sometidos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI). Sin embargo, en el 5 a 10% de los pacientes, no es posible utilizarlo debido a la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP) severa, tortuosidad iliofemoral junto a calcificación severa, presencia de aneurismas aórticos o cirugía vascular previa. Para estos pacientes existen 3 opciones: el ATF luego del tratamiento percutáneo ya sea con angioplastia, litotricia intravascular o stent iliofemoral, el acceso transtorácico (ATT) que incluye transapical y transaórtico o accesos alternativos (AA) tales como el transaxilar, transcarotideo, transbraquicefalico y transcavo. La seguridad y efectividad de estos accesos alternativos en pacientes con EAP severa no se conoce.
Tullio Palmerini y cols. realizaron el Registro Hostile, registro multicéntrico que incluyó pacientes sometidos a TAVI con un acceso femoral ‘hostil’, definido como EAP iliofemoral bilateral tan severa que requiere ya sea intervención percutánea previo al acceso femoral o un acceso vascular alternativo.
El punto final primario fue la tasa ajustada de eventos adversos mayores (EAM: mortalidad por todas las causas, ACV/TIA, o complicaciones vasculares mayores relacionadas con el acceso vascular según VARC-3).
Se incluyeron 1.707 pacientes con acceso femoral hostil que fueron sometidos a TAVI entre enero de 2015 y febrero de 2022 en 28 centros internacionales. En el 30.3% de los pacientes el TAVI fue realizado por ATF, en el 37.6% por ATT (90.7% transapical y 9.3% transaórtico) y en el 32% por un AA (92% transaxilar, 3.3% transcarotideo, 1.8% transbraquicefalico y 2.9% transcavo).
Entre los pacientes del grupo ATF, el 35.3% de los pacientes fueron tratados con litotricia intravascular previa al TAVI y 64.7% con angioplastia.
La tasa de EAM a 30 días fue de 37.9% en ATT, 23% en ATF y 23.9% AA (p<0.0001), diferencia que fue a expensas de la ocurrencia de complicaciones vasculares mayores relacionadas con el acceso vascular.
Tanto el ATF (HR aj 0.58, IC95%: 0.45-0.75) como el AA (HR aj 0.60, IC955: 0.47-0.78) se asociaron con un menor riesgo de EAM a 30 días comparado con el ATT.
El AA se asoció a un riesgo más elevado de ACV/TIA comparado con el ATT (5.9% vs 2.3%, HR aj 2.62, IC95%: 1.24-5.52) y con el ATF (5.9% vs 2.8%; HR aj 2, IC95%: 0.97-4.14, p=0.06)
El riesgo de eventos a 1 año de seguimiento también fue inferior con el ATF y AA en comparación con el ATT
El ATF comparado con el AA se asoció con un menor riesgo de ACV/TIA (HR aj 0.49, IC95%: 0.25-0.98).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con EAP sometidos a TAVI, tanto el ATF como el AA se asociaron con un menor riesgo a 30 días y al año de eventos adversos comparados con el ATT, pero el riesgo de ACV/TIA al año de seguimiento fue mayor con el AA comparado con el ATF.
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