Estudios previos han demostrado que, en pacientes con enfermedad coronaria multivaso (ECMV), la cirugía de revascularización miocárdica (CABG, por sus siglas en inglés) se asocia a menores tasas de muerte, accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM) y necesidad de revascularización repetida en comparación con la angioplastía coronaria (ATC). Sin embargo, dichos estudios se realizaron antes de los avances contemporáneos en técnicas quirúrgicas, procedimientos percutáneos y tratamiento médico.
El estudio FAME 3 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) comparó la ATC guiada por reserva fraccional de flujo (FFR), utilizando stents farmacológicos de última generación, con CABG en pacientes con ECMV de tres vasos sin compromiso del tronco coronario izquierdo. El ensayo incluyó 48 centros en Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia y Asia.
A un año, la ATC no alcanzó el criterio de no inferioridad frente a CABG para el desenlace primario, que incluía la necesidad de nueva revascularización. A tres años, no se observaron diferencias significativas en el desenlace secundario clave preespecificado de muerte, ACV o IAM.
En estudios más antiguos, el beneficio de la cirugía solía evidenciarse con seguimientos más prolongados.
William F. Fearon y cols. realizaron un subanálisis preespecificado del estudio FAME 3 con el objetivo de evaluar la efectividad comparativa de ambas estrategias a cinco años.
Se incluyeron pacientes ≥21 años, sin shock cardiogénico, sin IAM con elevación del ST reciente, sin disfunción ventricular izquierda grave ni antecedentes de cirugía de revascularización.
El desenlace primario fue la incidencia a 5 años del compuesto de muerte, ACV o IAM (análisis por intención de tratar).
Entre agosto de 2014 y noviembre de 2019 se aleatorizaron 1500 participantes: 757 al grupo ATC y 743 al grupo CABG. La mediana de edad fue de 66 años; el 82% eran hombres, el 29% tenía diabetes y el 39% presentaba un síndrome coronario agudo sin elevación del ST. La mediana de lesiones por paciente fue de 4, y el puntaje SYNTAX promedio fue de 26.
Los pacientes del grupo ATC recibieron una mediana de 3 stents. El FFR se midió en el 82% de las lesiones, con un valor promedio de 0,70. En el 24% de los casos inicialmente destinados a ATC, el FFR fue >0,80, lo que llevó a diferir la intervención.
En el grupo quirúrgico, la mediana fue de 3 anastomosis distales. El 97% recibió un injerto de arteria mamaria interna izquierda. El 25% recibió múltiples injertos arteriales y el 24% fue intervenido sin circulación extracorpórea (off-pump).
El seguimiento a 5 años se completó en el 96% del grupo ATC y en el 94% del grupo CABG.
Al final del seguimiento, no hubo diferencias significativas en el desenlace combinado de muerte, ACV o IAM: 16% en el grupo ATC versus 14% en el grupo CABG (HR 1,16; IC95%: 0,89–1,52; p=0,27). Tampoco se observaron diferencias en las tasas de muerte (7% vs. 7%; HR 0,99) ni de ACV (2% vs. 3%; HR 0,65).
Sin embargo, la incidencia de IAM fue mayor en el grupo ATC (8% vs. 5%; HR 1,57; IC95%: 1,04–2,36), al igual que la necesidad de revascularización repetida (16% vs. 8%; HR 2,02; IC95%: 1,46–2,79).
¿Qué podemos recordar?
A cinco años, no se evidenciaron diferencias significativas en el desenlace combinado de muerte, ACV o IAM entre la ATC guiada por FFR y la cirugía. No obstante, la angioplastia se asoció a una mayor incidencia de infarto de miocardio y necesidad de reintervención. Estos resultados ofrecen evidencia contemporánea que puede enriquecer el proceso de toma de decisiones compartidas entre médicos y pacientes.
