La calcificación coronaria severa constituye un reto significativo para la intervención percutánea, afectando tanto la seguridad como la eficacia del procedimiento. Los depósitos de calcio en las arterias coronarias dificultan el cruce de la lesión con balones o stents, y comprometen la expansión adecuada del stent, lo que se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos, como trombosis del stent y la necesidad de revascularización.
Para mitigar estos riesgos, se han desarrollado diversas técnicas de modificación de placa (TMP), cuya elección debe basarse en el mecanismo de acción de cada técnica, el perfil clínico del paciente y las características anatómicas de la lesión. En este contexto, las imágenes intracoronarias, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), juegan un papel clave en la evaluación de la calcificación y en la optimización de la implantación del stent.
La aterectomía rotacional (AR) ha sido históricamente la técnica más empleada en lesiones calcificadas, aunque el desarrollo de nuevas tecnologías, como la litotricia intravascular (IVL) y la angioplastia con láser excimer (ELCA), ha suscitado interrogantes sobre cuál es la estrategia más eficaz y segura. Si bien existen algoritmos propuestos basados en la experiencia de operadores, la evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados sigue siendo limitada.
El estudio ROLLER COASTR-EPIC22, liderado por Alfonso Jurado-Román y cols, tuvo como objetivo comparar la seguridad y eficacia de IVL y ELCA frente a AR en lesiones coronarias severamente calcificadas. Este ensayo prospectivo, multicéntrico y aleatorizado se realizó en ocho centros de alto volumen en España, e incluyó a 171 pacientes con lesiones calcificadas moderadas a severas, quienes fueron asignados aleatoriamente a una de las tres estrategias antes de la implantación de un stent liberador de fármacos.
Los pacientes con síndromes coronarios agudos con elevación del ST, shock cardiogénico o incapacidad para tolerar la doble antiagregación plaquetaria por mas de 6 meses fueron excluidos.
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La aleatorización se llevó a cabo antes de iniciar el procedimiento. Tras cruzar la lesión con la guía coronaria, se recomendó realizar una evaluación inicial con OCT. Se permitió la predilatación con balones de bajo perfil para facilitar el paso del catéter de OCT. Posteriormente, se ejecutó la técnica de modificación de placa asignada por aleatorización. También se recomendó una evaluación posterior con OCT. Finalmente, la angioplastía coronaria (ATC) se completó con la implantación de un stent liberador de fármacos de última generación. La decisión sobre predilatación y posdilatación quedó a criterio del operador. Tras la implantación del stent o la última posdilatación (si se realizaba), se exigió una OCT final para evaluar el resultado y la expansión del stent.
La AR se realizó con el sistema RotaPro (Boston Scientific), siguiendo las recomendaciones actuales. La IVL se llevó a cabo utilizando el balón Shockwave (Shockwave Medical), cuyo tamaño se seleccionó en relación 1:1 con el diámetro angiográfico (o por OCT cuando estuvo disponible). Se permitió la predilatación con balones convencionales para facilitar el cruce de la lesión con el balón Shockwave. El número de pulsos se dejó a discreción del operador, aunque se recomendó un mínimo de 20 pulsos por lesión. La ELCA se realizó con el sistema CVX-300 (Philips), siguiendo las recomendaciones vigentes. La selección del catéter ELCA, la fluencia y la frecuencia de repetición quedaron a criterio del operador.
El punto final primario fue el porcentaje de expansión del stent evaluado mediante OCT. Se realizó un analisis por intención de tratar con un diseño de no inferioridad.
Se incluyeron un total de 171 pacientes con una edad media de 70,9 ± 8,2 años, de los cuales el 77,2% eran hombres, distribuidos en tres grupos de tratamiento de 57 pacientes cada uno.
La presentación clínica fue síndrome coronario crónico en el 64,3% de los casos y agudo en el 35,7% restante. El 82,5% de las lesiones presentaban calcificación severa, mientras que el 17,5% restante tenía calcificación moderada. No se observaron diferencias significativas en la gravedad de la calcificación entre los grupos de tratamiento (P = 0.489), ni en ninguna otra variable angiográfica. El acceso radial o cubital se utilizó en la mayoría de los procedimientos (84,2%), y más de la mitad de las intervenciones percutáneas (57,3%) se realizaron de manera ad hoc tras la angiografía coronaria.
La tasa de éxito del procedimiento y el área mínima final del stent fueron similares entre los tres grupos (AR: 5,5 ± 2,1 mm²; IVL: 5,4 ± 1,8 mm²; ELCA: 5,1 ± 1,8 mm²). Sin embargo, la razón principal para requerir una técnica adicional varió según la estrategia inicial. En los grupos de IVL y ELCA, la causa más frecuente fue la imposibilidad de cruzar la lesión, mientras que en el grupo de AR, la razón predominante fue la imposibilidad de dilatarla.
La IVL demostró ser no inferior a la AR, sin diferencias significativas en la expansión del stent (AR: 86,4% ± 14,1%; IVL: 85,6% ± 13,3%; P = 0,77). No obstante, la ELCA no alcanzó el umbral de no inferioridad en el análisis por intención de tratar.
La tasa de complicaciones fue baja y no se observaron diferencias significativas entre los grupos, aunque fue numéricamente menor en el grupo de IVL. Se registraron cuatro complicaciones graves, correspondientes a perforaciones coronarias (dos en el grupo de AR y dos en el grupo de ELCA), todas resueltas con éxito en el laboratorio de hemodinámica. No hubo muertes relacionadas con el procedimiento, disecciones con compromiso de flujo ni oclusión abrupta del vaso tratado.
¿Qué podemos recordar?
En este primer ensayo aleatorizado que compara la AR, IVL y ELCA para el tratamiento de lesiones coronarias calcificadas, la IVL demostró ser no inferior a la AR en términos de expansión del stent.
La ELCA no alcanzó el margen de no inferioridad en comparación con la AR.
No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto al área mínima del stent, la tasa de éxito del procedimiento ni las complicaciones, siendo estas últimas numéricamente menores en el grupo de IVL.
