La utilidad de la revascularización miocárdica temprana en pacientes con isquemia inducible y baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en la actualidad se desconoce.
Alan Rozanski y cols. realizaron un estudio observacional que evaluó el impacto de la revascularización miocárdica en la interacción entre la FEVI y la isquemia miocárdica en la ocurrencia de mortalidad por cualquier causa.
Se incluyeron 43.442 pacientes que fueron sometidos a un estudio de perfusión miocárdica por tomografía computada por emisión de fotos único (SPECT) en Cedars Sinai durante un periodo de tiempo comprendido entre 1998 y 2017, con una mediana de seguimiento de 11.4 años. Los datos relativos a la revascularización temprana fueron colectados prospectivamente e incluyeron a los pacientes que fueron sometidos a una angioplastia coronaria o una cirugía de revascularización miocárdica en los primeros 90 días de realizada la perfusión miocárdica y fueron categorizados como grupo de “revascularización temprana” (n=2300) y el resto de los pacientes como grupo “medico” (n=41143).
La edad media de los pacientes fue de 62±13.4 años, con un 55.8% de hombres.
La frecuencia de isquemia miocárdica varió marcadamente de acuerdo a la FEVI en reposo y a la presencia o ausencia de angina típica.
Entre los pacientes con FEVI ≥55%, el 7.5% presentó isquemia inducible, mientras que esta cifra aumentó a 22.9% en los pacientes con FEVI entre 45-54% y a 42.2% en los pacientes con FEVI<45% (P<0.001).
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Entre los 2310 pacientes con angina típica, el 35.2% presentó isquemia inducible, comparado con el 11% de los pacientes que no presentaban angina típica (p<0.001). En cada subgrupo de FEVI, aquellos pacientes con angina típica presentaron una mayor frecuencia de isquemia miocárdica inducible.
Durante una mediana de seguimiento de 11.4 años, el 28.8% de los pacientes murieron, siendo la mortalidad anualizada del 3% por año.
En los pacientes tratados medicamente, se observó una reducción progresiva y significativa de la sobrevida con el aumento de la isquemia inducible. Esto no ocurrió en los pacientes que fueron revascularizados.
Al modelar la isquemia miocárdica como variable continua, la revascularización temprana se asoció a una reducción progresivamente mayor del riesgo de mortalidad conforme aumentaba la magnitud de la isquemia miocárdica.
La reducción del riesgo de mortalidad con la revascularización temprana se hizo significativa en pacientes con más de 8.1% de isquemia. En ambos grupos de FEVI, el nivel de isquemia en el cual la revascularización temprana se asoció con un riesgo reducido de mortalidad fue similar.
En contraste, la interacción entre el defecto de perfusión miocárdico fijo, la revascularización miocárdica temprana y mortalidad por cualquier causa no fue significativa en los pacientes con FEVI preservada o reducida. Esto sugiere que el beneficio terapéutico potencial de la revascularización temprana no varía de acuerdo con el tamaño del defecto de perfusión fijo.
Al considerar la isquemia miocárdica como variable categórica, la revascularización temprana no se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa en los pacientes que no presentaban isquemia o esta era leve.
En los pacientes con isquemia moderada y severa, la revascularización temprana se asoció con una reducción significativa de la mortalidad comparada con los pacientes que fueron tratados medicamente.
En pacientes con FEVI ≥45%, la revascularización temprana se asoció con un riesgo reducido de mortalidad por todas las causas en pacientes con isquemia severa (isquemia ≥15%; HR 0.70; IC95%: 0.52-0.95). En aquellos con FEVI < 45% , la revascularización temprana se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con isquemia moderada (10-14%; HR 0.67; IC95%: 0.49-0.91) o severa (HR 0.55; IC95%: 0.38-0.80).
¿Qué podemos recordar?
En este estudio observacional, el beneficio global de la revascularización miocárdica temprana fue similar entre los pacientes con FEVI normal y baja.
Dentro de ambos grupos de FEVI, la revascularización miocárdica temprana no se asoció a un beneficio de supervivencia entre los pacientes con isquemia miocárdica inducible leve o nula.
Por el contrario, la revascularización temprana se asoció a un beneficio de supervivencia significativo entre los pacientes con FEVI normal e isquemia miocárdica inducible severa y entre los pacientes con FEVI baja e isquemia miocárdica inducible de moderada a severa.
