Diversos estudios han demostrado que los anticoagulantes orales directos (DOACs) presentan un beneficio sustancial, en comparación a los antagonistas de la vitamina K (AVK), en diversos escenarios clínicos. Así, con la ventaja de reducir el número de controles subsecuentes y con elevada confiabilidad en el rango terapéutico obtenido, presentan la desventaja de contar con antídotos poco disponibles en caso de presentar un evento hemorrágico secundario.
Además de un beneficio en relación a eventos hemorrágicos, los estudios pivotales que valoraron los DOACs han evidenciado un beneficio sobre los AVK en términos de reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular; sin embargo, los meta-análisis de la evidencia que valoran los datos individuales de los pacientes analizados arrojan una evidencia científica con mayor robustez, en relación a los estudios aleatorizados.
El objetivo del presente meta-análisis realizado por Anthony Carnicelli y colaboradores fue analizar el beneficio de los DOACs, sobre los AVK, en el tratamiento de pacientes con FA en términos de ocurrencia de eventos isquémicos y hemorrágicos.
Se analizó la cohorte de pacientes pertenecientes a la base de datos COMBINE AF, la cual incluye los pacientes incluidos en los 4 estudios aleatorizados principales (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48), con el propósito de realizar un metaanálisis en red (‘network’) a fin de contrastar mediante un modelo de ‘random effect’ el beneficio de las dosis estándar y dosis reducidas de DOAC, en relación a la warfarina.
Se incluye para el análisis final un total de 71638 pacientes, dentro de los cuales 29362 de encontraban bajo tratamiento con DOACs a dosis estándar, 13049 con DOACs a dosis reducidas y 29272 bajo tratamiento con warfarina, respectivamente. En relación al tratamiento con warfarina, la administración de dosis estándar de DOACs se asoció a una menor ocurrencia de ACV y evento de embolia sistémica, con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (3.01% vs. 3.69%. HR 0.81 [IC95% 0.74-0.89]).
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El tratamiento con DOACs a dosis estándar se asoció a una reducción de la mortalidad por todas las causas (7.76% vs. 8.42%. HR 0.92 [IC 95% 0.87-0.97]) y sangrado intracraneal (0.63% vs. 1.14%. HR 0.45 [IC 95% 0.37-0.56]), en relación al tratamiento con warfarina.
Este meta-análisis de estudios aleatorizados demostró que el tratamiento con anticoagulantes orales directos, tanto en dosis estándar como reducidas, presenta un beneficio clínico en relación al tratamiento con warfarina en pacientes con fibrilación auricular.
Llamativamente, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la ocurrencia de sangrado mayor entre los subgrupos analizados (5.05% vs. 5.94%). El tratamiento con dosis reducidas de DOACs se asoció a una reducción de sangrado intracerebral (0.42% vs. 1.40%), mortalidad total (8.29% vs. 8.42%) y sangrado mayor (4.34% vs. 5.94%), en relación al tratamiento con AVK, sin observarse diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia de ACV/embolia sistémica entre los subgrupos analizados.
Los hallazgos observados en términos del beneficio del tratamiento con dosis estándar o reducidas de DOACs, en relación al tratamiento con warfarina, en la reducción de ACV/embolia sistémica se mantuvieron constantes en todos los rangos etarios y sexos, mientras que el tratamiento con dosis estándar de DOACs presentó un beneficio particularmente en el subgrupo de pacientes sin tratamiento previo con AVK (p=0.01), y clearence de creatinina reducido (p=0.09). A su vez, en términos de sangrado mayor, el tratamiento con dosis estándar de DOACs presentó un beneficio en el subgrupo de pacientes con bajo índice de masa corporal. Así, el subgrupo de pacientes más jóvenes presentó un mayor beneficio tanto con dosis estándar (p de interacción=0.02), y dosis reducidas de DOACs (p de interacción=0.01), en relación al tratamiento con warfarina.
