La aspirina es la piedra angular de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida basada en estudios clínicos históricos.
La adicion de un inhibidor del receptor P2Y12 a la aspirina, se convirtió en el nuevo estándar de tratamiento para pacientes con síndrome coronario agudo o post-angioplastia coronaria debido a que otorgan una protección isquemica superior comparado con la aspirina sola, incluso en pacientes con alto riesgo de sangrado.
La eficacia y seguridad comparativa de la monoterapia con un inhibidor oral del receptor P2Y12 frente a la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria establecida continua sin estar entendida por completo, y las guías actuales recomiendan aspirina como primera línea de tratamiento luego de la suspensión de la doble antiagregación plaquetaria.
Durante la ultima jornada del Congreso ESC 2022, Marco Valgimigli presento los resultados de un metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados que comparó la monoterapia con inhibidores orales del receptor P2Y12 (clopidogrel, o ticagrelor) con aspirina en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin indicación de anticoagulación oral
El punto final primario de eficacia fue el compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular.
Como puntos secundarios se evaluó el sangrado mayor y los eventos clínicos adversos netos definido como el compuesto del punto final primario y sangrado mayor.
Se identificaron 7 estudios clínicos aleatorizados, con 24.325 pacientes, 12.178 asignados a monoterapia con inhibidor P2Y12 (clopidogrel 62%, ticagrelor 38%) y 12.147 asignados a monoterapia con aspirina.
La mediana de tratamiento fue 557 dias.
Con respecto a las características basales de la población, la edad media era de 64 años, con un 21% de mujeres, 25% de diabéticos, 9% con enfermedad arterial periférica, 56% con infarto previo, 6% con accidente cerebrovascular previo. El 60.6% de los pacientes presentaba un síndrome coronario agudo.
La monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12 comparado con la monoterapia con aspirina redujo de manera significativa el punto final primario de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular (5.5% vs 6.3%, HR 0.88, IC95%: 0.79-0.97, p=0.014) sin diferencias significativas en la ocurrencia de sangrado mayor (HR 0.87, IC95%: 0.70-1.09, p=0.23).
Este beneficio fue a expensas de una reducción significativa en el riesgo de infarto agudo de miocardio.
Si bien la incidencia de sangrado mayor fue similar, el sangrado gastrointestinal y el accidente cerebrovascular hemorrágico fue menor con la monoterapia con inhibidores del receptor P2Y12.
Consecuentemente, la monoterapia con un inhibidor P2Y12 comparado con aspirina redujo también la ocurrencia de eventos clínicos adversos netos (6.4% vs 7.2%, HR 0.89, IC955: 0.81-0.98, p=0.02).
En función de estos resultados el Prof. Marco Valgimigli concluye su presentación planteando que podría estar justificado la monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12 en lugar de la aspirina en contexto de prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria.
