La disección coronaria espontánea (SCAD, por sus siglas en inglés) es una causa cada vez más reconocida de síndrome coronario agudo (SCA), representando hasta un tercio de los SCA en mujeres menores de 50 años y hasta la mitad de los infartos de miocardio (IAM) en mujeres embarazadas. A pesar del creciente reconocimiento de la SCAD, su comprensión sigue siendo limitada, con una escasez de datos prospectivos y la ausencia de ensayos controlados aleatorios que orienten su tratamiento.
Aunque la fisiopatología de la SCAD es diferente a la del SCA aterosclerótico, muchos pacientes con SCAD reciben tratamientos similares, como doble antiagregación plaquetaria (DAP) y estatinas. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el uso de DAP podría estar asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Además, el uso de betabloqueantes se ha vinculado con una menor recurrencia de SCAD, y aún persisten dudas sobre la necesidad de realizar cribado para displasia fibromuscular (DFM) en estos pacientes.
El Registro Australiano-Neozelandés de SCAD (ANZ-SCAD), establecido en 2021, tiene como objetivo estudiar las características clínicas y demográficas de los pacientes con SCAD y explorar los predictores de eventos cardiovasculares adversos y la recurrencia de la enfermedad. En este contexto, Quan M. Dang y colaboradores realizaron un estudio para describir las características demográficas y clínicas de los pacientes con SCAD, así como explorar los factores asociados con los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y la recurrencia de SCAD.
Características demográficas y clínicas.
De los 586 pacientes, 505 (150 prospectivos y 355 retrospectivos) fueron diagnosticados con SCAD confirmada por adjudicación de laboratorio central. La edad media fue de 52.2 ± 10.6 años; el 88.6% eran mujeres y el 74.5% de origen caucásico. Al menos un factor de riesgo cardiovascular estándar estaba presente en el 60.6% de los pacientes, siendo la hipertensión previamente diagnosticada el más común (27.9%), seguido de antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (23.0%), dislipidemia (21.4%), tabaquismo actual (17.7%) y diabetes mellitus (2.2%).
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Todos los pacientes presentaron un síndrome coronario agudo según los criterios de inclusión, con un 64.7% de casos de infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y un 21.6% con elevación del ST (IAMCEST). Entre los pacientes con IAMCEST, se administró fibrinólisis al 21.6%.
Un posible desencadenante de SCAD fue identificado en el 46.9% de los casos, con el estrés emocional (33.1%) y el estrés físico (14.5%) como los precipitantes más comunes. Además, el 18.8% de los pacientes presentaron antecedentes de trastornos de salud mental, incluyendo depresión (13.3%) y ansiedad (10.5%).
Localización y manejo.
La arteria descendente anterior fue la arteria más frecuentemente afectada (51.5%), seguida por la arteria circunfleja (26.9%) y la arteria coronaria derecha (22.6%). La mayoría de los casos fueron clasificados como Tipo 2 (83.4%) y con SCAD multivascular en el 9.5%.
La imagenología intravascular se realizó en el 3.4% de los pacientes, el 9.3% se sometió a angiotomografía coronaria y el 11.3% a angiografía coronaria invasiva de seguimiento. El 88.5% de los pacientes recibió manejo conservador. El 10.7% de los pacientes fue tratado con angioplastía coronaria (ATC), con implante de stent en el 53.7% y con angioplastía con balón en el 20.4% de los casos.
La tasa de complicaciones fue del 33.3% en los pacientes con ATC, frente al 0.7% en aquellos con solo angiografía. En cinco pacientes con SCAD extensa, cuatro recibieron tratamiento conservador.
El 95.7% de los pacientes recibió al menos un antiplaquetario, y el 64.0% recibió DAP. La proporción de pacientes tratados con DAP, ya fuera con aspirina más clopidogrel (31.5%) o aspirina más ticagrelor (32.3%), fue similar. El 4.4% de los pacientes fueron dados de alta con anticoagulante oral solo (1.6%) o con un antiplaquetario único (2.8%).
Se prescribieron betabloqueantes en el 81% (n = 409) de los pacientes y estatinas en el 55.8% (n = 282).
La detección de DFM se realizó en el 38.6% de los pacientes, con un diagnóstico de DFM en el 30.2% y otras anomalías vasculares en el 11.5%. El 69.2% de los pacientes fueron evaluados para DFM durante la hospitalización o en los 30 días posteriores, y solo uno lo fue después de un evento MACE.
Resultados a largo plazo.
En el seguimiento a largo plazo (mediana de 21 meses), se registraron MACE en el 8.6% de los pacientes y recurrencia de SCAD en el 3.6%. El MACE acumulado fue del 8.6% a los 21 meses y del 11.3% a los 3 años. Los componentes de MACE a los 3 años fueron: 1.6% de muertes, 5.7% de infartos no fatales, 1.6% de accidentes cerebrovasculares no fatales, 1.7% de revascularización de vaso objetivo y 1.5% de insuficiencia cardíaca.
En el análisis multivariable de los pacientes manejados conservadoramente (n = 451), se identificaron cuatro factores independientemente asociados con un mayor riesgo de MACE: DAP con ticagrelor (HRa 2.2, IC 95% 1.2–4.1, P = .011), uso de anticoagulante oral al alta (HRa 3.3, IC 95% 1.1–9.9, P = .035), DFM (HRa 3.0, IC 95% 1.4–6.3, P = .005) y fibrilación auricular (HRa 5.0, IC 95% 1.1–22.8, P = .040).
La tasa acumulada de recurrencia de SCAD fue del 3.6% a los 21 meses y del 5.7% a los 3 años. En el modelo multivariable final, el uso de DAP con aspirina y ticagrelor se asoció independientemente con un mayor riesgo de recurrencia de SCAD (HRa 2.6, IC 95% 2.1–5.3, P = .01), al igual que el diagnóstico de DFM (HRa 3.9, IC 95% 1.5–26.5, P = 0.01) y antecedentes de accidente cerebrovascular (aHR 6.2, IC 95% 1.8–9.5, P = .01).
¿Qué podemos recordar?
La disección coronaria espontánea conlleva un riesgo considerable de MACE y recurrencia de SCAD, por lo que no puede considerarse una condición benigna.
Las personas con SCAD presentan una alta tasa de displasia fibromuscular u otras anormalidades vasculares extra-cardiacas, las cuales, cuando están presentes, se asocian con un mayor riesgo de MACE y recurrencia.
Después de un episodio de SCAD, el alta con anticoagulación oral y el tratamiento con DAP que incluye aspirina y el inhibidor más potente del P2Y12, ticagrelor, se asociaron de manera independiente con un mayor riesgo de MACE.
