Los resultados del estudio sobre la carga global y pronóstico para la disfunción metabólica asociada a esteatosis hepática (MASLD por sus siglas en inglés por metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) en la población de adolescentes y adultos jóvenes muestra un aumento dramático (1). Entre 1990 y 2021, la prevalencia mundial en este grupo de edad (15 a 39 años) creció más del 75%, pasando de 241 millones a 423 millones de casos. Si persisten las tendencias actuales, más de 16.000 de cada 100.000 jóvenes tendrán MASLD en 2050. El aumento es impulsado en gran medida por estilos de vida poco saludables, incluyendo dieta no saludable, inactividad física y urbanización. Regiones como el norte de África, Oriente Medio y Asia Oriental están registrando aumentos particularmente pronunciados. La carga es más pesada en los hombres y alcanza su punto máximo a edades de 35 años. La elevada concentración de azúcar en sangre y el tabaquismo son factores clave en la modificación del riesgo.
Datos trascendentales para la salud pública:
- MASLD está emergiendo como una enfermedad crónica importante en poblaciones más jóvenes, que antes no se consideraban de alto riesgo.
- La detección temprana y la intervención son cruciales en este grupo de población, especialmente para aquellos con obesidad, resistencia a la insulina, disglucemia o hábitos no saludables de vida.
- Esta tendencia exige un cambio en las prácticas de cribado, la estratificación del riesgo y la educación del paciente en entornos de atención primaria y de varias especialidades.
Este preámbulo viene a colación de la publicación del consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) sobre MASLD en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y prediabetes (2), el cual proporciona un marco orientado a la práctica para el cribado y el manejo de la enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD) en sujetos con diabetes y prediabetes.
El documento es una actualización completa de las recomendaciones que la ADA publicó en 2023 y los temas tratados incluyen el cambio reciente en terminología, epidemiología, estratificación del riesgo de fibrosis, monitoreo, tratamiento y orientación de referencia, enfatizando el manejo multidisciplinario del equipo (2).
Las nuevas directrices proponen que los profesionales de la salud, especialistas o no, integren la evaluación hepática como parte del manejo rutinario de pacientes con DM2 o prediabetes, al igual que se hace con la enfermedad renal crónica, la retinopatía o la neuropatía diabética.
En los Estados Unidos, al menos el 70% de las personas con DM2 tienen MASLD, de las cuales aproximadamente la mitad tienen la forma más progresiva denominada esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH). Aproximadamente 1 de cada 5 con DM2 tienen fibrosis hepática avanzada. La presencia de MASH aumenta los riesgos de complicaciones como cirrosis, carcinoma hepatocelular y mortalidad general, según el nuevo consenso.
Hasta hace poco, las afecciones del hígado no habían sido un foco de atención en el manejo de la diabetes. La epidemia en curso de obesidad, y con ella, de la diabetes, está impulsando el conocimiento de esta enfermedad hepática. La epidemia de obesidad ha empeorado desde la década de 1990, así que esta afección hepática se está haciendo evidente en los últimos 20 o 30 años.
Nuevos términos, nuevos enfoques
El consenso de la ADA también revisa los recientes cambios en la nomenclatura. En 2023, se reemplazaron los términos “fatty” y “alcoholic” en el marco de la esteatosis hepática (SLD, steatotic liver disease).
-
MASLD: se define como la presencia de SLD con al menos un factor de riesgo metabólico (obesidad, hipertensión, disglucemia, triglicéridos elevados, bajo C-HDL o DM2), con consumo mínimo o nulo de alcohol (≤ 20 g/día en mujeres, ≤ 30 g/día en hombres).
-
MetALD: se refiere a personas con MASLD y un consumo de alcohol moderado (20-50 g/día en mujeres, 30-60 g/día en hombres).
-
ALD: designa la esteatosis hepática en contextos de consumo excesivo de alcohol.
-
MASH: es la esteatohepatitis con al menos un factor de riesgo metabólico y bajo consumo de alcohol.
-
MASH en riesgo: se refiere a MASH con fibrosis clínicamente significativa (estadio F2 o superior).
Cribado y diagnóstico de fibrosis
El documento recomienda el cribado sistemático de personas con DM2, prediabetes y/u obesidad con factores de riesgo cardiovascular, con el objetivo de identificar MASH en fases tempranas y prevenir la progresión a fibrosis y cirrosis.
Un algoritmo de diagnóstico gráfico aconseja el uso inicial de la herramienta Fibrosis 4 no invasiva (FIB-4), donde el riesgo se estratifica a partir de la edad, las enzimas hepáticas y el recuento de plaquetas.
El FIB-4 se compone de cosas muy simples que ya están en el historial médico de todos los pacientes (edad, valores de AST y ALT y cuenta de plaquetas. Calculador electrónico disponible en https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis )
Los resultados del FIB-4 se catalogan en:
- FIB-4 < 1,3: tienen riesgo bajo de cirrosis futura y se pueden manejar en atención primaria o en equipo, recomendando cambios terapéuticos en el estilo de vida y FIB-4 repetido cada 1-2 años.
- FIB-4 >2,67: se aconseja la referencia directa a un especialista en hígado.
- FIB-4 entre 1,3 a 2,67, se recomienda una segunda prueba de estratificación de riesgo. Idealmente, esto sería una medición de rigidez hepática (LSM), más comúnmente con elastografía transitoria. Si no está disponible, una alternativa es la prueba de fibrosis hepática mejorada no invasiva (ELF).
Si el LSM < 8 kPa o ELF < 7,7, el riesgo de fibrosis es bajo y se puede continuar con el control de rutina y repitiendo las pruebas en 1-2 años. Pero si es mayor, se recomienda referir al especialista en hepatología.
Tratamiento: intervención integral y nuevas opciones terapéuticas
El manejo incluye modificaciones del estilo de vida (alimentación, actividad física, salud conductual, educación y apoyo en diabetes), y un enfoque integral en la pérdida de peso, ya sea mediante cirugía metabólica o farmacoterapia.
Aunque no existen tratamientos farmacológicos aprobados específicamente para MASLD, la semaglutida y la tirzepatida han mostrado beneficios para MASH y están indicadas para DM2, obesidad y comorbilidades relacionadas.
En 2024, la FDA aprobó el resmetirom, un agonista β del receptor de hormona tiroidea, para tratar MASH en estadios F2-F3. Sin embargo, su alto costo limita el acceso. En contrapartida, la pioglitazona, un antidiabético genérico, también ha demostrado reducir la fibrosis y constituye una opción más accesible.
El documento también aborda el impacto del alcohol. La ingesta, muchas veces subestimada o no declarada, debe ser cuidadosamente evaluada, especialmente en pacientes con fibrosis moderada, quienes deberían abstenerse por completo.
MASH: una amenaza silenciosa y poco diagnosticada
Un informe reciente del Global Liver Think-Tank, publicado en The Lancet Regional Health – Europe (3), alerta que más de 15 millones de personas en EE. UU., Reino Unido, Alemania y Francia padecen MASH sin saberlo. Esta forma agresiva de enfermedad hepática está relacionada con cirrosis, enfermedad cardiovascular, renal y cáncer hepático. El gran problema: una tasa de diagnóstico menor al 18 %.
Aunque la mayoría de los casos se presentan en personas con DM2 y obesidad, la falta de pruebas oportunas o su realización tardía impide el diagnóstico precoz. Herramientas no invasivas como el FIB-4, la ecografía y la resonancia magnética permiten la identificación sin necesidad de biopsia.
Esta es una llamada de atención. Para los pacientes. Para los médicos. Para los sistemas de salud pública. Millones de posibles afectados se están quedando atrás y las pruebas rutinarias de hígado pueden modificar esta tendencia a mayor severidad en la progresión de la enfermedad.
Reflexiones.
MASLD y MASH son entidades muy ligadas al metabolismo con fuertes vínculos con la alimentación poco saludable al cual se ha acostumbrado buena parte de la sociedad en países con diversos grados de progresión en la economía. Ya están empeñadas las futuras generaciones de jóvenes con los datos señalados por Ruan y colaboradores. Solo nos quedaría proteger a los niños con bases sólidas de la importancia de los cambios terapéuticos del estilo de vida.
