La amiloidosis cardiaca por transtiretina (ATTR-CA) es una miocardiopatía progresiva caracterizada por el depósito de transtiretina mal plegada en forma de fibrillas amiloides, las cuales se localizan en el espacio extracelular del miocardio.
La forma esporádica, no hereditaria, conocida como tipo salvaje (wtATTR-CA) afecta principalmente a personas mayores, especialmente varones; mientras que la forma hereditaria (hATTR-CA) puede presentarse a una edad más temprana y su fenotipo es clínico variable, incluyendo frecuentemente miocardiopatía y polineuropatía.
La variabilidad en el curso clínico de la ATTR-CA entre los individuos es evidente, y hasta el momento carecemos de medidas establecidas para evaluar la progresión de la enfermedad.
Adam Ioannou y cols. se propusieron evaluar la importancia pronóstica de dos marcadores potenciales de progresión de la enfermedad en una extensa cohorte de pacientes con ATTR-CA. Estos marcadores incluían el aumento en los niveles de NT-proBNP y la necesidad de intensificación de diuréticos ambulatorios (IDA).
La evaluación se basó en un análisis de supervivencia que consideró el empeoramiento del NT-proBNP y la necesidad de IDA entre el momento del diagnóstico y una visita a 1 año, además de la mortalidad subsecuente en una muestra de 2.275 pacientes con ATTR-CA en 7 centros especializados.
Las variables se desarrollaron en la cohorte del Centro Nacional de Amiloidosis (CNA, n=1.598) y posteriormente se validaron en una cohorte externa del resto de los centros (n=677).
Los resultados de este estudio fueron presentados en el Congreso ACC 2024 y publicados simultáneamente en JACC.
La edad media de la cohorte del CNA fue de 75.7±8.1 años, con un 86.4% de hombres, y el 68.8% presentaban wtATTR-CA. Por otro lado, la edad media de los pacientes de la cohorte de validación fue de 78.4±7.4 años con un 86.7% de hombres, y el 89.8% presentaban wtATTR-CA.
A un año del diagnóstico, el 34.5% de los pacientes del CNA y el 30.1% de los pacientes de la cohorte externa de validación experimentaron progresión del NT-proBNP, definida como un aumento > 700 ng/L y > 30%.
Este incremento se asoció con un aumento significativo en la mortalidad tanto en la cohorte CNA (HR 1,82, IC95%: 1.57-2.10, p<0.001) como en la cohorte de validación (HR 1.75, IC95%: 1.32-2.33, p<0.001), independientemente del tipo de amiloidosis.
En el seguimiento a 1 años, el 28.2% de los pacientes del CNA y el 44.5% de la cohorte de validación externa experimentaron IDA, la cual se asoció con un aumento en el riesgo de mortalidad en ambas cohortes de pacientes (CNA: HR 1.88, IC95%: 1.62-2.18, p<0.001; cohorte de validación: HR 2.05, IC95%: 1.53-2.74, p<0.001).
En la población total del estudio, 515 pacientes recibieron tratamiento modificador de la enfermedad o participaron en ensayos clínicos.
En este subgrupo, el 25.4% presentó progresión de los niveles de NT-proBNP , la cual también se asoció a un aumento de mortalidad (HR 3.02, IC95%: 1.87-4.87).
Comparativamente, los pacientes que presentaron una progresión en el NT-proBNP o la necesidad de IDA o ambos, presentaron un mayor riesgo de mortalidad en comparación con aquellos con niveles estables de NT-proBNP y una dosis de diuréticos constante.
¿Qué podemos recordar?
En esta gran cohorte de pacientes con ATTR-CA, la progresión del NT-proBNP y la necesidad de intensificar los diuréticos en el ámbito ambulatorio se asocian con un mayor riesgo de mortalidad.
La combinación de ambas variables da lugar a un modelo sencillo y de aplicación universal que detecta la progresión de la enfermedad.
Los autores destacan que incluir estas variables en los ensayos clínicos contemporáneos podría permitir la captura de eventos clínicamente más significativos y potencialmente modificables en etapas más tempranas de la enfermedad.
