El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) es una estrategia de abordaje terapéutica ampliamente utilizada alrededor del mundo y con un amplio espectro de pacientes candidatos. En este contexto, diversos estudios han demostrado el beneficio del TAVI en pacientes jóvenes de bajo riesgo quirúrgico y así la durabilidad de las prótesis valvulares y el eventual requerimiento de reacceso coronario a través de la prótesis en el seguimiento ha cobrado vital importancia al momento de decidir la la estrategia de tratamiento inicial.
La relación entre las prótesis valvulares y la posición de los ostiums coronarios es motivo de interés al momento del TAVI, siendo la alineación comisural una estrategia que ha demostrado un beneficio en términos de reacceso coronario. A su vez, diversos estudios han demostrado que podrían encontrarse diferencias en términos de reacceso coronario post TAVI entre las prótesis valvulares balón expandibles y autoexpandibles; sin embargo, los pacientes portadores de valvulopatía aórtica bicúspide (VAB) han sido excluidos de la mayoría de los estudios clínicos.
El objetivo del presente estudio realizado por Fei Chen y colaboradores de la Universidad de Sichuan (China) fue determinar la factibilidad del acceso coronario luego de un TAVI con prótesis valvular autoexpandible en pacientes con BAV, en relación a las válvulas aórticas tricúspides (TAV).
Se incluyeron para el análisis pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sometidos a un TAVI con prótesis valvular autoexpandible (VenusA-Valve) durante el periodo comprendido entre enero de 2014 a diciembre de 2019. Se realizó una tomografía computada (TC) con protocolo para TAVI previo al procedimiento, analizando a la válvula aórtica según sus comisuras y la presencia/ausencia de rafe, caracterizando a la morfología de las BAV según tipo 0, tipo 1 y TAV, respectivamente. A su vez, mediante una TC post procedimiento se analizó la relación de la prótesis valvular con la posición anatómica de los ostium coronarios, caracterizando al acceso ostial post TAVI según:
- Tipo 1: Acceso coronario dificultoso por la prótesis TAVI (interposición de leaflet protésico).
- Tipo 2: Acceso coronario dificultoso por la válvula aórtica nativa (mala posición de ostium coronario).
- Tipo 3: Acceso coronario dificultoso complejo por la prótesis TAVI (interposición de frame protésico).
- Tipo 4: Acceso coronario favorable.
Se incluyeron un total de 288 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 73.7±7.0 años, con un 46.2% de sexo femenino y un puntaje promedio de score STS-PROM de 6.4±4.4%. Del total de pacientes incluidos, el 24.7% presentaban enfermedad coronaria ateroesclerótica preexistente. A su vez, 86 pacientes presentaron BAV tipo 0, 70 pacientes BAV tipo 1 y 132 pacientes TAV, respectivamente.
El reacceso de las arterias coronarias luego de un reemplazo valvular aórtico percutáneo es una procedimiento desafiante independientemente de su anatomía valvular, siendo los pacientes con valvula aortica bicuspide tipo 0 los de mayor factibilidad de reacceso coronario.
La incidencia observada de acceso ostial post TAVI tipo 1 fue de 21.2% para el reacceso de la arteria coronaria izquierda, y de 17.7% para la arteria coronaria derecha. A su vez, los pacientes con BAV presentaron una menor ocurrencia de acceso ostial post TAVI tipo 1 en relación al subgrupo de pacientes con TAV (OR 0.42 [IC95% 0.20-0.89]).
La ocurrencia de acceso ostial post TAVI tipo 2 fue del 3.1% para la arteria coronaria izquierda y del 1.4% para la arteria coronaria derecha, respectivamente, mientras que el acceso post TAVI tipo 3 para la coronaria izquierda fue del 5.9% y del 17.0% para la coronaria derecha. En este contexto, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos de BAV y TAV, respectivamente.
En términos de las proyecciones angiográficas favorables para la cateterización selectiva de la arteria coronaria izquierda, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con BAV y TAV, respectivamente (BAV tipo 0 64.0% vs. BAV tipo 170.0% vs. TAV 62.1%; p=0.532). Por contraparte, las proyecciones favorables para la cateterización de la arteria coronaria derecha fueron superiores en pacientes con BAV tipo 0, en relación a las otras anatomías valvulares (BAV tipo 0 31.4% vs. BAV tipo 1 4.3% vs. TAV 9.1%; p<0.001).
