La fragilidad es un síndrome clínico complejo asociado con una reducción de la capacidad de resistencia a los eventos estresantes debido al declive relacionado con la edad y las múltiples comorbilidades asociadas.
La fragilidad es hasta cuatro veces más común en pacientes con fibrilación auricular (FA) en comparación con pacientes sin FA, independientemente de la edad y es también un factor que marca un riesgo aumentado de caídas, hospitalizaciones y muerte. Sin embargo, actualmente no se sabe si la fragilidad también se asocia o no con un mayor riesgo de tromboembolismo o sangrado en pacientes con FA que inician anticoagulación oral.
Por lo tanto, Maxim Grymonprez y cols. buscaron evaluar el impacto de la fragilidad en los eventos clínicos en pacientes con FA que iniciaron anticoagulación oral y la eficacia comparativa a largo plazo y la seguridad de dabigatrán, rivaroxaban, apixabán y edoxabn en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK) y entre los ACODs individuales en pacientes con FA y fragilidad.
Se incluyeron pacientes de 45 años o más, con FA que iniciaron anticoagulación oral entre 2013 y 2019 utilizando dos bases de datos nacionales Belgas.
Entre los 254.478 pacientes anticoagulados con FA, el 28.2% eran frágiles.
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Los pacientes frágiles eran mayores y mas frecuentemente mujeres y presentaban una mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares, y consecuentemente una mayor puntuación CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.
Luego del ajuste multivariable, la fragilidad se asoció a un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR aj 1.48, IC95%: 1.43-1.54) comparado con los pacientes no frágiles, mientras que el riesgo de ACV/embolia sistémica (HR aj 1.03, IC95%: 0.96-1.10) y sangrado mayor (HR aj 1.03, IC95%: 0.98-1.08) fueron similares.
Entre los participantes con fragilidad, los ACODs se asociaron con menor riesgo de ACV o embolia sistémica (HR aj 0.77, IC95%: 0.70-0.85), ACV isquémico (HR 0.74, IC95%: 0.65-0.85), mortalidad por todas las causas (HR aj 0.88, IC95%: 0.84-0.92) comparados con los AVK.
Asimismo, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán se asociaron a riesgos significativamente menores de ACV/embolia sistémica, ACV isquémico y mortalidad por todas las causas comparados con los AVK, aunque el riesgo de ACV/embolia sistémica con edoxabán (HR aj 0.84, IC95%: 0.60-1.19) y el riesgo de ACV isquemico con dabigatrán (HRaj 0.95, IC95%: 0.79-1.13) y edoxabán (HR aj 0.79, IC95%: 0.50-1.25) no fueron significativamente diferentes.
En términos de seguridad, los ACODs se asociaron con un riesgo similar de sangrado mayor (HR aj 1.01, IC95%: 0.93-1.09) comparados con los AVK, a expensas de un menor riesgo de sangrado intracraneal (HRaj 0.78, IC95%: 0.66-0.91), pero un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (HR aj 1.19, IC95%: 1.06-1.33).
Comparado con los AVK, el riesgo de sangrado mayor fue significativamente menor con apixabán (HR aj 0.84, IC95%: 0.76-0.93), similar con edoxabán edoxabán (HR aj 0.91, IC95%: 0.73-1.14), pero significativamente mayor con dabigatrán (HR aj 1.16, IC95%: 1.03-1.30) y rivaroxabán (HR aj 1.11, IC95%: 1.02-1.21).
Si bien se observó una tendencia a menor riesgo de sangrado intracraneal con otros ACODs, solo el apixabán se asocio con un riesgo significativamente menor comparado con los AVK (HR aj 0.76, IC95%: 0.62-0.93).
Dabigatran y rivaroxabán se asociaron con un riesgo significativamente mayor de sangrado gastrointestinal comparado con los AVK, mientras que este riesgo fue similar con apixabán y edoxabán.
Al comparar los distintos ACODs entre si se observaron los siguientes resultados:
- No se observaron diferencias significativas en el riesgo de ACV/embolia sistémica y ACV isquémico entre los ACOD individuales en pacientes con fragilidad, excepto un riesgo significativamente mayor de ACV isquémico con dabigatrán en comparación con rivaroxabán (HRA 1,21; IC 95%:1,03-1,42).
- Dabigatrán (HRa 0,91, IC95%: 0,86-0,97) y edoxabán (HRa 0,85, IC95%:0,77-0,94) se asociaron con un riesgo significativamente menor de mortalidad por todas las causas en comparación con rivaroxabán, mientras que apixabán se asoció con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con dabigatrán (HRa 1,18, IC95%:1,10-1,26) y edoxabán (HRa 1,20, IC95%:1,11-1,30). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de muerte entre dabigatrán y edoxabán, o entre apixabán y rivaroxabán.
- Apixabán se asoció con un riesgo significativamente menor de sangrado mayor en pacientes con FA frágiles en comparación con dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán; a expensas de un menor riesgo de sangrado gastrointestinal. No se observaron diferencias significativas en el riesgo de sangrado mayor entre los otros ACODs. El riesgo de hemorragia intracraneal fue similar entre los ACODs individuales.
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