La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad cardíaca hereditaria más frecuente, con una prevalencia estimada de aproximadamente 1 caso cada 500 personas. Cerca de dos tercios de los pacientes presentan obstrucción significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), ya sea en reposo, con maniobras de provocación o durante el ejercicio, configurando el fenotipo de miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO).
El tratamiento inicial se basa en fármacos con efecto inotrópico negativo, incluyendo betabloqueantes, bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos y disopiramida, con el objetivo de reducir el gradiente obstructivo y mejorar los síntomas. Más recientemente, los inhibidores de la miosina cardíaca han ampliado las opciones terapéuticas disponibles. Sin embargo, entre el 5% y el 10% de los pacientes continúan sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo y requieren terapias de reducción septal, como la miectomía quirúrgica o la ablación septal con alcohol (ASA).
Las guías actuales recomiendan la reducción septal en pacientes con gradientes obstructivos del TSVI ≥50 mmHg asociados a síntomas moderados o severos (clase funcional III-IV de la NYHA) o síncope recurrente relacionado con el esfuerzo, a pesar del tratamiento farmacológico máximo tolerado.
La fragilidad ha emergido como un importante determinante pronóstico en diversas áreas de la cardiología intervencionista. Este síndrome multidimensional se caracteriza por una disminución de las reservas fisiológicas y una menor capacidad para afrontar situaciones de estrés, incrementando la vulnerabilidad a complicaciones y eventos adversos. Aunque su impacto ha sido ampliamente documentado en procedimientos como el reemplazo valvular transcatéter y las intervenciones coronarias percutáneas, la evidencia en pacientes sometidos a ASA es escasa. Dado que muchos pacientes frágiles son considerados de alto riesgo quirúrgico y suelen ser derivados preferentemente a ASA, resulta fundamental comprender la influencia de esta condición sobre los resultados clínicos.
Con este objetivo, investigadores analizaron una gran base de datos multicéntrica estadounidense para evaluar el impacto de la fragilidad sobre la mortalidad y los eventos clínicos a largo plazo en pacientes con MCHO sometidos a ASA.
Utilizando la United States Collaborative Network entre 2005 y 2025, los investigadores identificaron pacientes con MCHO sometidos a ablación septal con alcohol.
La fragilidad fue definida mediante los criterios diagnósticos del Johns Hopkins Adjusted Clinical Group Frailty Indicator. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos según la presencia o ausencia de fragilidad.
Para minimizar diferencias basales entre ambos grupos se realizó un emparejamiento por puntaje de propensión 1:1, considerando variables demográficas, comorbilidades, medicación concomitante y parámetros de laboratorio.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas a 1, 3, 5 y 10 años después del procedimiento. También se evaluaron eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores, accidente cerebrovascular isquémico, exacerbación de insuficiencia cardíaca, sangrado mayor y rehospitalización.
Entre 39.063 pacientes sometidos a ASA, 2.264 (5,8%) fueron clasificados como frágiles.
Tras el emparejamiento por puntaje de propensión se obtuvieron dos cohortes equilibradas de 2.219 pacientes cada una.
Mayor mortalidad a largo plazo en pacientes frágiles
Los pacientes con fragilidad presentaron una mortalidad significativamente superior en todos los períodos de seguimiento evaluados.
A los 10 años, la fragilidad se asoció con un incremento del 40% en el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los pacientes no frágiles (HR: 1,40; IC 95%: 1,26-1,55; P < 0,001).
Estos resultados confirman que la fragilidad constituye un potente marcador pronóstico adverso incluso después de una intervención destinada a aliviar la obstrucción del TSVI y mejorar la sintomatología.
Incremento de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
Al año del procedimiento, los pacientes frágiles presentaron un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE), con un HR de 1,49 (IC 95%: 1,30-1,70; P < 0,001).
Asimismo, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fue un 57% más elevado en comparación con los pacientes no frágiles (HR: 1,57; IC 95%: 1,24-2,00; P < 0,001).
Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, sangrado y rehospitalización
La fragilidad también se asoció con una mayor incidencia de descompensación de insuficiencia cardíaca durante el primer año de seguimiento (HR: 1,09; IC 95%: 1,01-1,19; P = 0,024).
Por otra parte, el riesgo de sangrado mayor fue significativamente superior en los pacientes frágiles, con un incremento relativo del 61% respecto de los pacientes no frágiles (HR: 1,61; IC 95%: 1,38-1,88; P < 0,001).
Del mismo modo, la rehospitalización por cualquier causa fue más frecuente en presencia de fragilidad (HR: 1,33; IC 95%: 1,24-1,43; P < 0,001).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la incidencia de infarto agudo de miocardio, paro cardíaco súbito, necesidad de iniciar o intensificar tratamiento antiarrítmico ni en la realización de cardioversión eléctrica.
Implicancias clínicas
Este análisis representa una de las evaluaciones más amplias sobre el impacto de la fragilidad en pacientes con MCHO sometidos a ablación septal con alcohol. Los resultados muestran que la fragilidad afecta significativamente la evolución clínica, asociándose con una mayor mortalidad a largo plazo y un incremento sustancial de eventos adversos durante el seguimiento.
Estos hallazgos destacan la importancia de incorporar una evaluación sistemática de la fragilidad en la valoración preprocedimiento de los pacientes candidatos a ASA. Más allá de las características anatómicas o hemodinámicas, la identificación de pacientes frágiles podría contribuir a una mejor estratificación del riesgo, optimización del manejo periprocedimiento y planificación de estrategias de seguimiento más intensivas.
¿Qué nos deja este estudio?
Los pacientes con fragilidad sometidos a ablación septal con alcohol por miocardiopatía hipertrófica obstructiva presentan un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo y de eventos clínicos adversos en comparación con aquellos sin fragilidad.
