Los anticoagulantes orales directos (DOAC) han revolucionado el tratamiento y la prevención de la enfermedad tromboembólica, convirtiéndose en la opción de primera línea para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y tromboembolismo venoso. Su perfil farmacológico predecible, el menor número de interacciones y un mejor perfil de seguridad en comparación con los antagonistas de la vitamina K han favorecido su adopción en la práctica clínica. Sin embargo, persisten desafíos importantes relacionados con su implementación, ya que continúan infrautilizándose y, con frecuencia, se prescriben con dosis inapropiadas, especialmente en pacientes con alto riesgo trombótico o en poblaciones poco representadas en los ensayos clínicos.
Con el objetivo de actualizar la evidencia disponible, el American College of Cardiology (ACC) publicó una nueva declaración científica que revisa el papel de los DOAC en la prevención primaria y secundaria de los eventos trombóticos. A continuación compartimos los puntos clave.
DOAC para la prevención primaria de tromboembolismo venoso (TEV) y accidente cerebrovascular
- Tanto los DOAC como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son apropiados para la tromboprofilaxis tras una artroplastia total de cadera o rodilla; siempre que sea posible, se prefieren los DOAC.
- Los DOAC son adecuados para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular (FA) y valvulopatías, excepto en aquellos con estenosis mitral reumática. En pacientes con prótesis valvulares mecánicas, los antagonistas de la vitamina K (AVK) continúan siendo superiores para prevenir eventos tromboembólicos.
- No se recomienda el uso rutinario de DOAC en pacientes sometidos a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) que no tengan otra indicación para anticoagulación.
- En muchos pacientes con enfermedad coronaria crónica que requieren anticoagulación, la monoterapia con un DOAC a dosis estándar constituye una estrategia razonable a largo plazo. Además, rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas combinado con aspirina en dosis bajas puede considerarse en pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria o enfermedad arterial periférica para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.
Tratamiento y prevención secundaria del tromboembolismo venoso
- Los DOAC son el tratamiento inicial recomendado para la mayoría de los pacientes con TEV, excepto en poblaciones específicas (por ejemplo, prótesis valvulares mecánicas o insuficiencia renal grave). Las dosis de carga difieren de las dosis de mantenimiento. Datos recientes sugieren que apixabán podría ser preferible a rivaroxabán por asociarse con menor riesgo de sangrado.
- Debe considerarse el tratamiento extendido (más de 6 meses) en pacientes con TEV no provocado, episodios recurrentes o alto riesgo de recurrencia. En general, la anticoagulación es indefinida, con reevaluación periódica del riesgo de sangrado. Los DOAC son superiores a los AVK por su mayor eficacia y menor riesgo de hemorragia mayor. La aspirina sola ofrece un beneficio limitado en esta indicación.
- Si se requiere tratamiento prolongado, pueden utilizarse apixabán 2,5 mg cada 12 horas, apixabán 5 mg cada 12 horas o rivaroxabán 10 mg diarios. La dosis reducida de apixabán 2,5 mg presenta una eficacia similar a la dosis estándar con menor riesgo de sangrado. Dabigatrán 150 mg cada 12 horas también puede utilizarse, aunque no se ha evaluado una dosis reducida. Edoxabán no ha sido estudiado en ensayos para tratamiento extendido, aunque los datos de práctica clínica muestran buena tolerabilidad y eficacia.
Prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular agudo
- En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y fibrilación auricular, iniciar un DOAC dentro de los primeros 4 días reduce el riesgo combinado de recurrencia de ACV isquémico, hemorragia intracraneal sintomática o ACV no clasificado a los 30 días. Esta recomendación no incluye pacientes con ACV muy grave, transformación hemorrágica extensa o endocarditis.
Anticoagulación oral en pacientes con hemorragia intracraneal
- Reiniciar la anticoagulación en pacientes con FA y antecedente de hemorragia intracraneal reduce los eventos isquémicos, aunque aumenta el riesgo de recurrencia hemorrágica y de hemorragia mayor. En la mayoría de los casos, se recomienda esperar 4 a 8 semanas antes de reiniciar el tratamiento. El beneficio neto a largo plazo continúa siendo incierto.
- El cierre de la orejuela auricular izquierda puede considerarse en pacientes con FA y antecedente de hemorragia intracraneal que no sean candidatos a anticoagulación oral prolongada (por ejemplo, aquellos con evidencia de angiopatía amiloide cerebral).
Consideraciones especiales: enfermedad renal, hepatopatía, fragilidad, obesidad y antecedente de sangrado
- En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4-5 o en diálisis, la evidencia sobre DOAC es limitada. Apixabán puede considerarse en FA no valvular utilizando las dosis aprobadas. Dabigatrán debe evitarse en pacientes en diálisis debido a su elevada eliminación renal.
- En pacientes con hepatopatía, la elección del anticoagulante depende de la clasificación Child-Pugh:
- Clase A: todos los DOAC parecen seguros.
- Clase B: pueden utilizarse apixabán, dabigatrán y edoxabán; debe evitarse rivaroxabán.
- Clase C: no existe evidencia suficiente para recomendar DOAC.
- En pacientes frágiles con riesgo tromboembólico, apixabán es el DOAC preferido por su beneficio consistente y menor riesgo de sangrado.
- En pacientes añosos y frágiles, en quienes las dosis habituales no suelen recomendarse, puede considerarse edoxabán 15 mg diarios.
- En pacientes con obesidad grado III (IMC ≥40 kg/m²), rivaroxabán y apixabán son opciones apropiadas.
- En pacientes con antecedente de hemorragia o alto riesgo de sangrado que requieren anticoagulación, se prefieren apixabán o dabigatrán 110 mg cada 12 horas.
Trombosis asociada al cáncer (CAT)
- En pacientes ambulatorios con cáncer y alto riesgo trombótico, puede considerarse la profilaxis con un DOAC (apixabán o rivaroxabán) o con HBPM (dalteparina o enoxaparina).
- Tanto los DOAC como las HBPM son opciones para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer. En general, los DOAC se prefieren por asociarse con menor recurrencia de TEV y un riesgo similar de hemorragia mayor. La evidencia es más sólida para apixabán. Rivaroxabán y edoxabán también son opciones válidas, excepto en cánceres urológicos, gastrointestinales y ginecológicos.
- Después de los primeros 6 meses, debe considerarse anticoagulación prolongada —e incluso indefinida— en pacientes con cáncer activo. Apixabán 2,5 mg cada 12 horas ofrece una eficacia similar a la dosis de 5 mg con menor riesgo de sangrado. No existen estrategias de dosis reducidas validadas para otros DOAC en esta indicación. Las HBPM siguen siendo una alternativa.
Anticoagulación después del cierre de la orejuela auricular izquierda o de la ablación de FA
- El régimen óptimo de anticoagulación después del cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAC) continúa siendo incierto y debe individualizarse según el riesgo de sangrado.
- En pacientes con riesgo bajo o intermedio de ACV (CHA₂DS₂-VASc ≤3) que mantienen ritmo sinusal tras la ablación con catéter de FA, puede considerarse suspender la anticoagulación un año después del procedimiento, siempre que no existan otras condiciones que justifiquen mantenerla.
Monitoreo y seguimiento
- Los pacientes tratados con DOAC deben someterse a una reevaluación periódica del riesgo de sangrado, la función renal y hepática, la medicación concomitante y la adherencia al tratamiento, con controles más estrechos en quienes presenten mayor riesgo de hemorragia o acumulación del fármaco.
- Las escalas de riesgo hemorrágico pueden ayudar a identificar pacientes que requieren un seguimiento más frecuente, pero no deben utilizarse como único criterio para suspender o evitar la anticoagulación. El objetivo debe ser corregir los factores modificables de riesgo y reforzar la educación del paciente sobre los signos y síntomas de sangrado.
- En cada visita de seguimiento debe reevaluarse la adherencia, la accesibilidad económica al tratamiento, las interacciones farmacológicas, la aparición de nuevos eventos clínicos y las características del paciente para confirmar que el DOAC y la dosis continúan siendo los más apropiados.
