Seleccionar la estrategia antitrombótica óptima en pacientes con fibrilación auricular (FA) y síndrome coronario agudo (SCA) o sometidos a angioplastia coronaria (ATC) es un desafío.
La doble antiagregación plaquetaria (DAP) reduce eventos isquémicos en estos pacientes, mientras que la anticoagulación oral (ACO) previene el accidente cerebrovascular (ACV) o el embolismo sistémico. Sin embargo, la combinación de ambas estrategias, conocida como tratamiento antitrombótico triple (TAT), conlleva un mayor riesgo de sangrado.
El estudio AUGUSTUS demostró que, en pacientes tratados con un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, un régimen antitrombótico basado en apixabán sin aspirina redujo significativamente el riesgo de sangrado y las hospitalizaciones en comparación con los regímenes que incluían un antagonista de la vitamina K (AVK), aspirina o ambos. De manera similar, un metaanálisis agregado de cuatro ensayos aleatorizados y controlados sobre FA a ATC, que comparó la tratamiento antitrombótico doble (TAD) basado en anticoagulantes orales directos (ACOD) con el TAT basada en AVK, mostró que la terapia dual con ACOD redujo significativamente los eventos hemorrágicos, aunque a expensas de un aumento significativo en la trombosis del stent.
Sin embargo, estos estudios primarios solo reportaron el primer evento hemorrágico, isquémico o de hospitalización, sin considerar recurrencias en los mismos pacientes. Para abordar esta limitación, Manasi Tannu y cols. realizaron un análisis post hoc de eventos totales en AUGUSTUS, evaluando el régimen óptimo para minimizar el total de eventos hemorrágicos, isquémicos y hospitalizaciones en pacientes con FA y SCA o ICP recientes tratados con un inhibidor de P2Y12.
Un total de 4,614 pacientes con una edad media de 70.7 años y un 29% de mujeres fueron evaluados.
A los seis meses de seguimiento, el 12.5% experimentó al menos un evento hemorrágico, y de estos, el 19.2% presentó múltiples episodios. En comparación con aquellos que tuvieron un solo evento hemorrágico, los pacientes con eventos recurrentes eran más propensos a estar recibiendo un inhibidor del P2Y12 de alta potencia, como prasugrel o ticagrelor, en comparación con clopidogrel.
El tratamiento con apixabán, en comparación con AVK, redujo significativamente el riesgo del primer evento hemorrágico (24.7 vs. 35.8 por 100 años-paciente; HR 0.69, IC95%: 0.58-0.81, p<0.01) y de sangrado total (RR 0.66, IC95%: 0.55-0.80, p<0.0001).
Por el contrario, la administración de aspirina, en comparación con el placebo, se asoció con un aumento significativo del riesgo del primer evento hemorrágico (40.5 vs. 21 por 100 años-paciente; HR 1.60, IC95%: 1.60-2.25, p<0.01) y del sangrado total (RR 2.14; IC95%: 1.75-2.60).
En cuanto a los eventos isquémicos, el 4.7% de los pacientes presentó al menos un episodio, con una incidencia de eventos recurrentes del 34.2%. El infarto de miocardio fue el evento isquémico más frecuente, seguido de la revascularización coronaria urgente, el ACV y la trombosis del stent. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos totales entre apixabán y AVK (RR 0.83; IC95%: 0.58-1.20), ni entre aspirina y placebo (RR 0.75; IC95%: 0.52-1.08).
La necesidad de hospitalización se presentó en el 24.4% de los pacientes, y de estos, el 34.1% requirió múltiples ingresos. Apixabán redujo significativamente el riesgo de la primera hospitalización en comparación con AVK (HR 0.69; IC95%: 0.58-0.81; p<0.01), aunque la tasa total de hospitalizaciones no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (RR 0.90; IC95%: 0.79-1.03). Del mismo modo, las tasas de hospitalización total entre aspirina y placebo fueron similares (RR 1.11; IC95%: 0.97-1.27).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con FA y SCA o ATC recientes, apixabán redujo significativamente el riesgo de sangrado total en comparación con AVK.
La aspirina duplicó el riesgo de sangrado total en comparación con el placebo sin causar un cambio significativo en los eventos isquémicos totales.
Basado en esta evaluación de eventos totales, los autores destacan que estos hallazgos respaldan el uso de apixabán junto con un inhibidor del P2Y12 de baja potencia, como clopidogrel, sin aspirina, como la terapia estándar para esta población de pacientes de alto riesgo.
