Una revisión sistemática publicada en la literatura que incluyó más de 50 estudios observacionales nos ha demostrado que la revascularización completa (RC) de la enfermedad coronaria ateroesclerótica coronaria (ECC), tanto mediante angioplastia coronaria (ATC), como por cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y basándose en datos anatómicos como funcionales, se asocia un incremento en la sobrevida y reducción del infarto agudo de miocardio en el seguimiento. Sin embargo, muchos de los estudios analizados no identificaron esta asociación, no realizaron un análisis ajustados por potenciales co-variables confundidoras, ni utilizaron un laboratorio central con QCA para la determinación de la severidad de estenosis. Por este motivo, en la actualidad se desconoce el impacto real de la CR mediante métodos invasivos en la ECC, en relación al tratamiento médico conservador.
Este subanálisis del estudio ISCHEMIA (ISCHEMIA CR Anatomic-Functional Substudy Analysis) fue presentado por el Dr. Gregg Stone durante el tercer día del American College of Cardiology 2021, e incluyó pacientes con ECC e isquemia al menos moderada pertenecientes a la cohorte del estudio ISCHEMIA. Tuvo 2 objetivos principales:
- OBJETIVO 1 – Dentro del subgrupo de pacientes sometidos a una estrategia invasiva, analizar la frecuencia y eventos clínicos asociados a la RC anatómica y funcional, en relación a la revascularización incompleta (RI)
- OBJETIVO 2 – Determinar si el impacto de la RC obtenida en todos los pacientes sometidos a un abordaje invasivo es comparable con el tratamiento conservador.
¿Qué población incluyó este estudio?
Se aleatorizaron en relación 1:1 a un total de 5179 pacientes (cohorte del estudio ISCHEMIA) con ECC e isquemia moderada a severa (objetivada por el centro médico, pero caracterizada por un core lab central), a recibir tratamiento médico óptimo conservador (TMO, n=2591), o TMO + estrategia invasiva diagnóstica con cinecoronariografía (CCG) + revascularización óptima por angioplastia coronaria (TMO+CCG+ATC/CRM, n=2588). Se analizó como objetivo primario al compuesto clínico de muerte cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) y hospitalización por paro cardiorespiratorio (PCR), insuficiencia cardiaca (IC) o angina inestable (AI), con una mediana seguimiento de 3.2 años.
OBJETIVO 1 del subanálisis del estudio ISCHEMIA
Se contempló para el análisis al subgrupo de pacientes con TMO+CCG+ATC/CRM (rama tratamiento invasivo, n=2588). Luego de la exclusión de pacientes con CRM previa, anatomía no revascularizable, y con ausencia de estenosis angiográfica y funcionalmente significativas, se contempló un total remanente de 1802 pacientes con RC anatómica, y 1743 pacientes con RC funcional, y se comparó la ocurrencia de eventos en relación a los pacientes con RI.
Dentro del subgrupo de RC anatómica, se logró una RC mayormente por ATC (46.2%) seguida por procedimiento híbrido (ATC+CRM, 40%), con hallazgos comparables en el grupo RC funcional, donde RC por procedimiento híbrido fue predominante (64%). Tanto por RC anatómica como funcional, los factores predictores de RC fueron en su mayoría anatómicos (número de vasos, severidad de las estenosis). Vale remarcar que en el análisis multivariado la CRM (previo a ATC) fue un predictor independiente de RC
¿Qué nos demostró este subanálisis en su OBJETIVO 1?
Tanto por anatomía (9.3% vs. 13.8%, -4.5%; p=0.001), como por valoración funcional (10.3% vs. 14.0%, -3.7%; p=0.02) la RC se asoció a una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario combinado de muerte CV, IAM, y hospitalización por PCR, IC o AI mediante el análisis no ajustado por covariables confundidoras, a 4 años de seguimiento.
OBJETIVO 2 del subanálisis del estudio ISCHEMIA
Contemplando todos los pacientes del subgrupo TMO+CCG+ATC/CRM con RC, se comparó la ocurrencia de eventos del subgrupo TMO.
¿Qué nos demostró este subanálisis en su OBJETIVO 2?
En pacientes con RC anatómica, el subgrupo TMO+CCG+ATC/CRM presentó una reducción del punto final primario a 4 años, hallazgos comparables al estudio principal de ISCHEMIA pero con una mayor diferencia a favor del abordaje invasivo (-2.5% y. -3.5%), en donde el tratamiento invasivo parece acarrear un efecto deletéreo durante los primeros meses pero luego un beneficio que se mantiene constante en el seguimiento. Resultados similares fueron observados en el subgrupo de RC funcional, aunque con una diferencia menos marcada (-2.5% y -2.3%).
Mensajes que deberíamos recordar de este subanálisis:
- En pacientes seleccionados con ECC e isquemia al menos moderada, se podría obtener un beneficio clínico mediante un abordaje invasivo con RC.
- Debería considerarse al momento de seleccionar un abordaje invasivo vs. conservador la probabilidad y seguridad de lograr una RC anatómica.
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