Durante el tercer día del Congreso ESC 2021 se presentaron las Guías 2021 de Marcapasos y Terapia de Resincronización Cardíaca.
Compartimos los puntos más relevantes:
En la evaluación de candidatos para implante de marcapasos permanente se recomienda una evaluación previa detallada. Esta debe siempre incluir una anamnesis, exámen físico, pruebas de laboratorio, documentación del tipo de bradiarritmia que requiera tratamiento y la obtención de imágenes cardíacas (IC). En casos seleccionados, están indicadas pruebas adicionales tales como estudio electrofisiológico (EEF) y/o pruebas genéticas.
El monitoreo ambulatorio del rimo cardíaco es útil en la evaluación de pacientes con sospecha de bradicardia o trastorno de la conducción cardíaca, para correlacionar los trastornos del ritmo con los síntomas. (IC) La elección del tipo de monitoreo debe basarse en la frecuencia y la naturaleza de los síntomas y las preferencias del paciente.
En pacientes con disfunción del nodo sinusal incluidos aquellos con síndrome taqui-bradi, cuando los síntomas pueden atribuirse claramente a la bradiarritmia, está indicado el implante de marcapasos. (IB)
En pacientes en ritmo sinusal y bloqueo AV permanente o paroxístico de tercer o segundo grado tipo 2 o de alto grado, está indicado el implante de marcapasos, independientemente de los síntomas. (IC)
En pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente y bloqueo AV permanente o paroxístico, está indicado el implante de marcapasos unicameral. (IC)
En pacientes con síncope y caídas inexplicables, el diagnóstico debe determinarse mediante los métodos de diagnóstico disponibles antes de considerar el tratamiento con implante de marcapasos.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35% a pesar del tratamiento médico óptimo (TMO) que están en ritmo sinusal y tienen QRS con morfología de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), se recomienda terapia de resincronización cardíaca (TRC) cuando la duración del QRS es ≥ 150 mseg (IA) y debería considerarse cuando la duración del QRS esté entre 130-149 mseg. (IIa) Para pacientes que no tengan morfología de BCRI, la evidencia del beneficio de la TRC es menos convincente, especialmente con PR normal y duración del QRS < 150 mseg. La TRC no debería indicarse en pacientes con IC y duración del QRS < 130 mseg, salvo que exista la necesidad de marcapaseo ventricular.
La selección de pacientes para TRC basada en las imágenes se limita a la medición de la FEVI, mientras que la evaluación de otros factores como la extensión de la cicatriz miocárdica, la presencia de insuficiencia mitral o la función sistólica del ventrículo derecho, es importante para anticipar potenciales no respondedores que pueden necesitar tratamiento adicional (por ej, intervención en la válvula mitral)
En pacientes con FA permanente, IC sintomática, FEVI ≤ 35% y QRS ≥ 130 mseg que continúan en CF III o IV ambulatoria a pesar del TMO, se debería considerar TRC. (IIa)
Para pacientes con FA y TRC, la ablación de la unión AV debe ser considerada cuando no se pueda lograr 90-95% de estimulación biventricular efectiva. (IIa)
Para pacientes con BAV de alto grado e indicación de marcapaso con ICFEr (FEVI < 40%), se recomienda la TRC mas que el marcapaseo ventricular derecho. (IA)
La estimulación del haz de his puede resultar en una activación ventricular normal o casi normal y es una alternativa atractiva a la estimulación ventricular derecha. Hasta la fecha, no hay datos de estudios aleatorizados que apoyen que la estimulación del haz de his sea no inferior a la estimulación ventricular derecha en lo que respecta a la seguridad y eficacia. Por lo que la estimulación del haz de his puede considerarse para pacientes seleccionados con BAV y FEVI > 40%, en quienes se anticipa >20% de marcapaseo ventricular.
En pacientes a quienes se le ofrece la estimulación del haz de his, el implante de un cable ventricular derecho de back up podría considerarse individualmente (IIa)
Debe considerarse el implante de un marcapasos sin cables cuando no exista acceso venoso en las extremidades superiores, cuando el riesgo de infeccion del bolsillo es particularmente elevado y en pacientes en hemodiálisis (IIa)
Los pacientes sometidos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) poseen un riesgo aumentado de desarrollar BAV. La decisión de implante de marcapasos debe tomarse basada en los trastornos de conducción previos y post-TAVI. Un monitoreo ECG ambulatorio por 7-30 días o un estudio electrofisiológico puede considerarse en pacientes post-TAVI con un BCRI nuevo o progresión de las anomalías de conducción preexistente, pero sin una indicación para marcapaso.
En pacientes sometidos a cirugía por endocarditis o cirugía de válvula tricúspide que tienen o desarrolla BAV durante la cirugía, debe considerarse la colocación de cables de estimulación epicardica durante la cirugía (IIa)
Para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas, se recomienda la profilaxis antibiótica preoperatoria dentro de la hora de la incisión de la piel. (IA)
Se debe evitar el puente con heparina en los procedimientos de implante de dispositivos para minimizar el riesgo de hematoma y de infección del bolsillo.
En la mayoría de los pacientes con marcapasos o TRC, se puede realizar una RMN si no hay otra opción, siempre que no haya cables epicárdicos, cables abandonados o dañados, o adaptadores/extensores de cables y se toman ciertas precauciones. (IIa)
Se puede ofrecer radioterapia a los pacientes con implante de marcapasos o TRC previa si se realiza una planificación individualizada del tratamiento y si se interroga el dispositivo durante el periodo de tratamiento.
El monitoreo remoto de los dispositivos es valioso para la detección temprana de problemas clínicos y técnicos y puede permitir la reducción de visitas presenciales.
Los principios de la atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartida deben utilizarse en la consulta tanto antes del implante como durante el seguimiento de los pacientes con dispositivos implantables.
