Compartimos los puntos relevantes de la nueva guía clínica para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) de la Asociación Americana del Corazón (ACC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca (HFSA) 2022.
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Las nuevas guías abordan todo el espectro de la IC y la clasifican en:
- IC con fracción de eyección reducida (ICFEr): fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)≤40%,
- IC con FE mejorada (ICFEm): FEVI previa ≤40% y medición de seguimiento de la FEVI >40%,
- IC con FE ligeramente reducida (ICFElr): FEVI 41-49%,
- IC con FE preservada (ICFEp): FEVI ≥50%.
Todos los pacientes con IC actual o previa, independientemente de la FEVI deben ser considerados para recibir tratamiento medico dirigido por las guias clínicas (TMDG).
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Las intervenciones terapéuticas en cada etapa tienen como objetivo modificar los factores de riesgo (etapa A), tratar el riesgo y la cardiopatía estructural para prevenir la IC (estadio B) y reducir los síntomas, la morbilidad y mortalidad (estadios C y D). Los estadios de IC fueron revisados para enfatizar la nueva terminología de “en riesgo” para el estadio A y pre-IC para el estadio B.
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En pacientes con ICFEr el TMDG se ha ampliado a 4 grupos de fármacos:
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- inhibición del sistema renina-angiotensina (SRAi) con inhibidores del receptor de la angiotensina-neprilisina (ARNi), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECAi) o bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARB),
- betabloqueantes (Recomendación Clase Ia)
- antagonistas del receptor mineralocorticoideo (ARM, Recomendación Clase Ia)
- inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (SGLT2i, Recomendación Clase Ia) para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad cardiovascular, independientemente de la presencia de diabetes tipo 2.
Los ARNi se recomiendan ahora como inhibidores del sistema renina angiotensina de primera línea para reducir la morbimortalidad en la ICFEr (Recomendación Clase Ia).
Cuando no es posible utilizar ARNi se recomiendan IECA (Recomendación Clase Ia).
Cuando existe intolerancia a los IECA y cuando no es posible utilizar ARNi, se recomienta el uso de ARB para reducir la morbimortalidad.
Para los pacientes que toleran ECAi o ARB, se recomienda reemplazarlos por ARNi para reducir aun mas la morbilidad y mortalidad (Recomendación Clase Ib).
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En pacientes con ICFElr los SGLT2i tienen una clase de recomendación 2a. Mentras que los ARNi, IECA, ARB, ARM y betabloqueates tienen una recomendación mas débil en esta población de pacientes (Recomendación Clase 2b).
En pacientes con ICFEp se realizaron nuevas recomendaciones para los SGLT2i (Clase 2a), ARM (Clase 2b) y ARNi (Clase 2b).
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Mientras que existen pocos datos para guiar el manejo de los pacientes con ICFEme, un estudio pequeño aleatorizado (TRED-HF) demostró una elevada tasa de recaida de la miocardiopatía dilatada (44%) en los 6 meses siguientes a la interrupción del TMDG. Por lo tanto, se recomienda continuar con el TMDG en pacientes con ICFEme, incluyendo aquellos que están asintomáticos, para prevenir la recaida de la IC y la disfunción del VI.
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Se realizaron recomendaciones basadas en valor según estudios de costo-efectividad publicados. Los tratamientos de alto valor incluyen loas ARNi, ACEi, ARB, beta bloqueantes, ARM, el cardiodesfibrilador implantable (CDI) y la terapia de resincronizacion cardiaca (TRC), mientras que los SGLT2i y el trasplante cardiaco son terapias de valor intermedio. El tratamiento de la amiloidosis con tafamidis, se identifico como de bajo valor, mientras que los dispositivos de asistencia ventricular mecánica y el monitoreo de presión pulmonar son de valor incierto.
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En pacientes con sospecha clínica de amiloidosis cardíaca se debe determinar cadenas ligeras monoclonales en sangre y orina y de ser negativas, realizar un centellograma óseo para confirmar la presencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina. En los pacientes en los que se diagnostica amiloidosis cardíaca por transtiretina, se recomienda realizar pruebas genéticas con la secuenciación del gen TTR para diferenciar la variante hereditaria de la amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo adquirida o salvaje
Se recomienda el uso de tadamidis en pacientes seleccionados con amiloidosis cardiaca por transtiretina de tipo salvaje o transtiretina para reducir la morbimortalidad cardiovascular (Recomendación Clase Ia). La anticoagulación es razonable en pacientes con amiloidosis cardiaca y fibrilación auricular para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (Recomendación Clase IIa).
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Los pacientes con IC avanzada en quienes se quiere prolongar la sobrevida, deben ser derivados a un equipos especializado en IC, que será el responsable de evalur el tratamiento y determinar la factibilidad de implementar terapias avanzadas y de usar cuidados paliativos según el caso. (Recomendación Clase Ic)
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Los signos y síntomas de IC pueden ser inespecíficos. Por lo tanto para confirmar el diagnostico de IC cuando la FE es > 40% se necesita constatar elevación de las presiones de llevado, ya sea de in modo invasivo o no invasivo con imagnes que evalúen la función diastólica o con dosaje de péptido natriuretico.
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El manejo de las condiciones comorbidas en pacientes con IC puede ser beneficioso. Las nuevas guias proveen recomendaciones para pacientes seleccionados con IC y anemia, deficiencia de hierro, hipertensión, desordenes del sue;o, diabetes tipo 2, fibrilación auricular, enfermedad coronaria y cáncer asociados
