Se han logrado avances extraordinarios en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la demencia, tanto farmacológicos como no farmacológicos. Sin embargo, aún queda mucho por hacer para prevenir la demencia y ayudar a las personas que viven con demencia y sus familias.
Este informe de la Comisión Lancet, constituido por un equipo interdisciplinario, internacional y multicultural de expertos, adoptó una red de triangulación, priorizando revisiones sistemáticas y metaanálisis y realización de nuevos meta análisis cuando fuera necesario. Cada comisionado, seleccionado de un amplio espectro geográfico y cultural, para incorporar diversos puntos de vista, escribió al menos una sección y cada sección fue presentada y debatida cara a cara y en múltiples versiones escritas.
Por unanimidad, se acordó basar las recomendaciones en la mejor evidencia disponible, evaluando su consistencia e identificando los avances que probablemente tendrán el mayor impacto. Se calcularon los efectos de los factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia.
En esta publicación, tercera edición de esta iniciativa, se reportan resultados de nuevos análisis, se consolida la información ya publicada y se resume el balance la eficiencia acerca de la prevención, intervención y manejo de esta afección.
Para el año 2019, el número de personas que viven con demencia en todo el mundo se estimó en 57 millones y se prevé que aumentará a 153 millones para 2050. La proporción de personas con demencia ha aumentado con el tiempo en los países de bajos ingresos debido a un mayor incremento porcentual en la longevidad en comparación con los países de altos ingresos.
La nueva evidencia añade dos factores de riesgo modificables a los 12 identificados en el informe de la Comisión Lancet 2020: la pérdida de visión y el colesterol elevado. Estos se suman a los factores previos: bajo nivel educativo, lesiones en la cabeza, inactividad física, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, hipertensión arterial, obesidad, diabetes, pérdida de audición, depresión, contacto social poco frecuente y contaminación ambiental.
La modificación de estos 14 factores de riesgo podría prevenir o retrasar casi la mitad de los casos de demencia.
La prevención requiere tanto políticas de cambios a nivel gubernamental nacional e internacional e intervenciones adaptadas individualmente. Las políticas basadas en la población deben priorizar la equidad y garantizar que los grupos de alto riesgo sean incluidos. Las acciones para disminuir el riesgo de demencia deben comenzar temprano y continuar durante toda la vida. Como el riesgo se concentra en los individuos, las intervenciones a menudo deberían tener múltiples componentes abordando varios factores de riesgo para ofrecer una mayor protección.
A continuación, se resumen los primeros 12 factores originales reconocidos como de mayor de riesgo.
- Menor nivel educativo. Las personas con mayor nivel educativo tienen un menor riesgo de demencia, ya que la alta estimulación cognitiva se asocia con una mayor reserva cognitiva. Por eso, los niños deben recibir educación durante largo tiempo y se resalta la importancia de “ser cognitivamente, física y socialmente activo en la mediana edad (entre los 18 y los 65 años) y en la vejez, pues la actividad cognitiva en la edad adulta puede marcar una diferencia, incluso, en las personas que recibieron poca educación.
- Pérdida auditiva. Alrededor del 20% de la población mundial padece algún tipo de presbiacusia. Cada disminución de 10 decibelios en la capacidad auditiva aumenta el riesog de demencia entre un 4% y un 24%. Cada vez es más sólida la evidencia de que tratar estos problemas, con el uso de prótesis auditivas, por ejemplo, reduce el riesgo de demencia al disminuir el aislamiento.
- Depresión. Probablemente, el vínculo entre depresión y demencia sea bidireccional. Se desconocen los mecanismos que asocian estas dos patologías, aunque se especula con que la depresión podría conducir a una reducción del autocuidado y el contacto social y/o la mayor secreción de cortisol, que conduce a la atrofia del hipocampo o a una respuesta inflamatoria.
- Traumatismos craneales. Estas lesiones, a cualquier edad y originadas por cualquier causa, suponen un riesgo para la demencia. La evidencia científica sugiere también que los deportes de contacto en sí mismos plantean un riesgo. Tal es el caso de las personas que juegan al fútbol profesional durante más tiempo, en posiciones en las que cabecean el balón con más frecuencia, tienen más probabilidades de sufrir lesiones en la cabeza y mayor riesgo de demencia. La comisión propone emplear protectores contra las lesiones en la cabeza y limitar la práctica de cabezazos o colisiones de alto impacto.
- La adicción al tabaco a mediana edad se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia. A este hábito poco saludable se le atribuye el desarrollo del 2% de los casos, según el modelo de la Comisión Lancet. Los científicos sugieren que dejar de fumar reduce el riesgo de demencia.
- Inactividad física. Quizás el vínculo con el ejercicio físico sea bidireccional y el ejercicio a cualquier edad es útil para la cognición, posiblemente a través de cambios en el flujo sanguíneo y la función a partir de la reducción de la presión arterial, el aumento del óxido nítrico y ciertas mioquinas, que culminan en una mayor plasticidad cerebral y una menor neuroinflamación. Estudios en ratones sugieren que la irisina, una hormona que se libera durante el ejercicio podría ser neuroprotectora.
- La edad de aparición de la diabetes es clave en el vínculo con la demencia: en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia, pero no necesariamente sucede lo mismo en la vejez. Una larga duración de la enfermedad y tenerla mal controlada aumenta el riesgo de trastornos neurodegenerativos. La comisión científica admite que la compresión sobre el mecanismo que hay tras esta relación es “incompleta”. Por un lado, apuntan a que el vínculo entre las complicaciones vasculares a largo plazo a causa de la diabetes y el riesgo de ictus; por otra parte, también señalan que la resistencia a la insulina es un mecanismo molecular que relaciona la diabetes con la enfermedad de Alzhéimer, pues conduce a un aumento de la toxicidad de la proteína beta amiloide (clave en el desarrollo de la enfermedad neurodegenerativa), al estrés oxidativo y a la neuroinflamación.
- Hipertensión arterial. Tener la presión arterial alta en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia, aunque a medida que se acerca el momento de iniciar el cuadro clínico de esta dolencia neurodegenerativa, la presión arterial de las personas tiende a bajar. La comisión recomienda “prevenir o reducir la hipertensión y mantener la presión arterial sistólica de 130 mmHg o menos a partir de los 40 años.
- La acumulación excesiva de grasa eleva la probabilidad de desarrollar demencia y está íntimamente ligada a otros factores de riesgo, como vasos comunicantes: personas que hacen poco ejercicio, diabetes e hipertensión. Además, el estigma en las personas con sobrepeso se asocia a mayores concentraciones de cortisol, inflamación y consecuencias negativas para la salud, lo que podría contribuir a ese vínculo con la demencia. La comisión, con todo, destaca alguna investigación que sugiere que la pérdida moderada de peso, de unos dos kilos, ya se asocia con mejoras en la cognición a los seis meses. Los hábitos de salud podrían tener un efecto beneficioso, incluso si la pérdida de peso no es suficiente para alterar el estado de obesidad.
- Consumo excesivo de alcohol. Este hecho está asociado al desarrollo de múltiples de enfermedades, incluyendo la demencia. En los hombres, beber más de 21 unidades británicas a la semana (alrededor de ochos gramos diarios), se asocia con más riesgo de demencia. En las mujeres corresponde a la mitad. Además, señalan, la pérdida de conciencia inducida por el alcohol aumenta también la probabilidad de desarrollar demencia en personas con consumo moderado y alto.
- Aislamiento social. El contacto social menos frecuente se relaciona con más riesgo de demencia. Este aislamiento se describe en los estudios como personas que viven solas, ven a familiares o amigos menos de una vez al mes y no participan en actividades grupales durante la semana. La soledad, que es el sentimiento de las personas que consideran que su contacto social es inadecuado, también se asoció con más riesgo de demencia. Los autores señalan que el contacto social de cualquier forma puede ser potencialmente beneficioso porque desarrolla una reserva cognitiva, promueve comportamientos saludables y reduce el estrés y la inflamación.
- Contaminación del aire. La contaminación por partículas finas en suspensión (las llamadas PM2,5 y PM10) son factores de riesgo de deterioro cognitivo. Tanto la contaminación del aire como la del hogar podrían tener riesgos distintos y sinérgicos. Los estudios en países de ingresos bajos y medios han demostrado que, en comparación con el combustible limpio, el uso de combustible sólido, un indicador de la contaminación del aire en el hogar se asocia con un mayor riesgo de demencia y un deterioro cognitivo acelerado entre los adultos de mediana edad.
La Comisión, al actualizar su informe de 2020, ha identificado dos nuevos factores de riesgo asociados a estas patologías: la pérdida de visión no tratada y el colesterol alto también elevan el riesgo de sufrir una demencia.
- Colesterol LDL alto. El exceso de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) a mediana edad es un nuevo factor de riesgo que la Comisión Lancet ha incorporado a su lista de peligros, una variable a la que atribuye el desarrollo del 7% de los casos de demencia. Los autores sostienen que el exceso de colesterol en el cerebro se asocia con un mayor riesgo de ictus y el depósito de las proteínas beta amiloide y tau, muy asociadas al desarrollo de Alzhéimer. El trabajo señala que sí hay beneficios del uso de estatinas — el fármaco habitual contra la hipercolesterolemia — en el riesgo de demencia.
- Pérdida visual no tratada. Alrededor del 12,6% de la población mundial sufre problemas visuales. Es otro nuevo factor de riesgo incorporado por los científicos, al que le atribuyen el 2% de los casos de demencia. Un meta análisis identificó que el mayor riesgo de esta enfermedad neurodegenerativa se asoció con cataratas y retinopatía diabética, pero no con glaucoma o degeneración macular relacionada con la edad. Los autores señalan que los mecanismos que explican esta asociación podrían estar relacionados con una enfermedad subyacente, como la diabetes, que ya es un factor de riesgo para la demencia, u procesos neuropatológicos compartidos en la retina y el cerebro.
Para reducir el riesgo de demencia a lo largo de la vida, la Comisión establece 13 recomendaciones a ser adoptadas por los gobiernos e individualmente para enfrentar a los 14 factores de riesgo:
- Garantizar la educación de buena calidad para los niños y fomentar actividades cognitivamente estimulantes en la mediana edad.
- Hacer que las prótesis auditivas sean accesibles para las personas con pérdida auditiva y disminuir la exposición al ruido nocivo.
- Detección y tratamiento del C-LDL elevado en la edad media de la vida, alrededor de los cuarenta años.
- Tratar la depresión de forma eficaz.
- Fomentar el uso de cascos y protección para la cabeza en deportes de contacto y en bicicleta.
- Fomentar el ejercicio porque las personas que practican deporte y el ejercicio tienen menos probabilidades de desarrollar demencia.
- Reducir el tabaquismo mediante educación, control de precios, y prevenir fumar en lugares públicos y consejos para dejar de fumar.
- Prevenir o reducir la hipertensión y mantener la presión sistólica por debajo de 130 mm Hg a partir de los 40 años.
- Mantener un peso saludable y tratar la obesidad tan pronto como sea posible, lo que también ayuda a prevenir la diabetes.
- Reducir el alto consumo de alcohol mediante el control de precios y mayor conciencia sobre los niveles y riesgos del consumo excesivo.
- Priorizar una comunidad amigable y solidaria con las personas mayores con entornos y viviendas para reducir el aislamiento social facilitando la participación en actividades y la convivencia con otros.
- Hacer que el despistaje y el tratamiento de la pérdida de la visión sean accesibles para todos.
- Reducir la exposición a la contaminación del aire.
Consideraciones para personas con demencia
Las intervenciones después del diagnóstico de demencia ayudan a las personas a vivir bien, incluida la planificación para el futuro. Las intervenciones multicomponentes de afrontamiento para cuidadores familiares y el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos son importantes y deben ser centrado en la persona.
Los síntomas neuropsiquiátricos deben tratarse y hay evidencia clara de que las intervenciones multicomponentes coordinadas con la atención son útiles. Las intervenciones de actividad también reducen los síntomas neuropsiquiátricos y son importantes para mantener el disfrute en las personas con demencia. No hay evidencia para el ejercicio como intervención para los síntomas neuropsiquiátricos.
Se deben proporcionar inhibidores de la colinesterasa y memantina para personas con enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy. Estos medicamentos son baratos y tienen relativamente pocos efectos secundarios; atenúan el deterioro cognitivo en un grado modesto con buena evidencia de un efecto a largo plazo y están disponibles en la mayoría de los países.
Hay avances y esperanzas en cuanto a tratamientos modificadores del curso de la enfermedad de Alzheimer con algunos ensayos dirigidos a los anticuerpos β-amiloide que han mostrado una eficacia modesta para reducir el deterioro después de 18 meses de tratamiento. Sin embargo, los efectos son pequeños y se han probado en personas con enfermedad leve y en pacientes con otras enfermedades. Estos tratamientos han sido autorizados en algunos países, pero tienen efectos secundarios notables, con pocos datos sobre los efectos a largo plazo. El costo de estos tratamientos y las precauciones que se deben tomar tienen implicaciones para el personal, las exploraciones y los análisis de sangre especializados y esto podría limitar su uso y representar un desafío para los sistemas de salud.
Se recomienda que la información completa se comparta ampliamente sobre los efectos desconocidos a largo plazo, la ausencia de datos sobre efectos en personas con multimorbilidad y la escala de eficacia y efectos secundarios, particularmente para los portadores del genotipo APOE ε4. Se recomienda que las personas que toman anticuerpos dirigidos a β-amiloide sean cuidadosamente monitoreados.
Los biomarcadores sanguíneos o en líquido cefalorraquídeo solo deben utilizarse en personas con demencia o deterioro cognitivo para ayudar a confirmar o excluir un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.
Los biomarcadores sólo están validados en poblaciones mayoritariamente blancas, limitando la generalización y planteando preocupaciones sobre la equidad en salud.
Las personas con demencia que sufren una afección física grave y necesitan ser ingresados en el hospital se deterioran más rápido cognitivamente que otros. Es importante proteger la salud física y garantizar que las personas tengan la ayuda necesaria para garantizar que coman y beban lo suficiente y puedan tomar los medicamentos.
El COVID-19 expuso la vulnerabilidad de las personas con demencia. Necesitamos aprender de esta pandemia y así como proteger a las personas con demencia como su vida y bienestar, y el de sus familias, las cuales han sido valoradas menos que en las personas sin demencia.
Comentarios
Existen numerosas variables potenciales pero que carecen de una evidencia de mayor peso como es el caso de: la falta de sueño o sueño irregular, dieta poco saludable, infecciones o problemas de salud mental, como la ansiedad, el trastorno bipolar o la esquizofrenia, por ejemplo. Además, las condiciones socioeconómicas pueden afectar profundamente la salud mental y, seguramente, habrá otros condicionantes favorecedores de riesgo como la inactividad física, bajo nivel educativo y dieta poco saludable.
En palabras del líder del proyecto, Profesor Gill Livingston “En la actualidad tenemos sólidas evidencias que una prolongada exposición al riesgo tiene un mayor efecto y que los factores de riesgo actúan con mayor fuerza sobre las personas que son vulnerables. Por tal razón, es vital redoblar los esfuerzos de prevención en aquellos que más lo necesitan, incluyendo los países de ingresos medios y bajos y en los grupos con desventajas socioeconómicas. Los gobiernos deben reducir las desigualdades haciendo posible que hábitos de vida más saludables sean posibles para toda la población”.
Por demás, no es posible afirmar que las personas con demencia podrían haberla evitado si hubieran elegido un estilo de vida diferente. También es importante señalar que cuando el informe se refiere a las proporciones de casos de demencia que podrían prevenirse, se trata de una hipótesis y se basa en pruebas observacionales. En realidad, no existen pruebas de que la demencia se pueda prevenir corrigiendo tales factores de riesgo aunque si se puede retrasar o ralentizar su progresión.
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