La estrategia antitrombótica óptima después del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes sin indicación de anticoagulación oral continúa siendo motivo de debate. Durante años, la doble terapia antiplaquetaria (DAPT) con aspirina y clopidogrel fue ampliamente utilizada tras el procedimiento, principalmente por extrapolación de la experiencia en intervenciones coronarias percutáneas. Sin embargo, la evidencia más reciente ha cuestionado esta práctica y ha impulsado un cambio progresivo hacia la monoterapia antiplaquetaria (SAPT).
Las guías estadounidenses de 2023 establecen que la DAPT puede considerarse durante los primeros 3 a 6 meses después del TAVI en pacientes con bajo riesgo hemorrágico. En contraste, las guías europeas de 2025 recomiendan SAPT de forma indefinida en ausencia de otra indicación para anticoagulación. Estas recomendaciones se sustentan en varios ensayos clínicos aleatorizados que demostraron una reducción significativa de los eventos hemorrágicos mayores o potencialmente mortales con SAPT respecto a DAPT. Sin embargo, dichos estudios incluyeron poblaciones relativamente pequeñas y seleccionadas, por lo que no tuvieron suficiente poder estadístico para determinar si existían diferencias en mortalidad.
Con el objetivo de aportar evidencia procedente de la práctica clínica real, investigadores analizaron los datos del registro TRITAVI (Transfusion Requirements in Transcatheter Aortic Valve Implantation), evaluando la asociación entre el tratamiento antiplaquetario al alta y la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes sometidos a TAVI.
El registro TRITAVI es un estudio multicéntrico internacional que incluyó a 10.071 pacientes sometidos a TAVI. Para el presente análisis se excluyeron 4.557 pacientes por presentar indicación de anticoagulación oral, acceso no transfemoral, intervención coronaria percutánea reciente o complicaciones relacionadas con el procedimiento.
La cohorte final estuvo compuesta por 5.514 pacientes con una edad media de 81 ± 7 años, de los cuales el 51% eran hombres. Al momento del alta hospitalaria, 3.197 pacientes recibían SAPT y 2.317 eran tratados con DAPT.
El objetivo principal fue comparar la mortalidad por todas las causas a los 6 y 24 meses entre ambas estrategias terapéuticas.
Menor mortalidad a los seis meses con monoterapia antiplaquetaria
Durante los primeros seis meses de seguimiento, los pacientes tratados con SAPT presentaron una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas en comparación con aquellos que recibieron DAPT. La mortalidad global fue del 2,4% en el grupo SAPT frente al 5,4% en el grupo DAPT (log-rank P < 0,0001).
La reducción de la mortalidad no se limitó a una causa específica. La mortalidad cardiovascular fue del 1,3% en los pacientes tratados con SAPT y del 2,2% en aquellos que recibieron DAPT (P = 0,008). Asimismo, la mortalidad no cardiovascular alcanzó el 1,1% en el grupo SAPT y el 3,2% en el grupo DAPT (P = 0,0001).
Estos hallazgos sugieren que los beneficios de la monoterapia podrían extenderse más allá de la reducción de los eventos hemorrágicos, impactando favorablemente sobre la supervivencia global.
Reducción significativa del sangrado mayor
Uno de los resultados más consistentes con la evidencia previa fue la menor incidencia de sangrado mayor observada en los pacientes tratados con SAPT. A los seis meses, la tasa de sangrado mayor fue del 0,5% en el grupo de monoterapia frente al 1,3% en el grupo tratado con DAPT (log-rank P = 0,001).
Este hallazgo refuerza el concepto de que la intensificación innecesaria de la terapia antiplaquetaria después del TAVI puede traducirse en un aumento de las complicaciones hemorrágicas sin aportar beneficios clínicos adicionales.
Beneficio mantenido a largo plazo
La ventaja observada con SAPT persistió durante el seguimiento prolongado. A los 24 meses, la mortalidad por todas las causas continuó siendo significativamente inferior en los pacientes tratados con monoterapia antiplaquetaria, alcanzando el 11,7% frente al 14,2% en aquellos tratados con DAPT (log-rank P = 0,007).
La persistencia de esta diferencia sugiere que los beneficios asociados a la estrategia menos intensiva no se limitan al período inicial posterior al procedimiento, sino que podrían tener repercusiones favorables sobre la evolución clínica a largo plazo.
Análisis ajustado
Para determinar si las diferencias observadas podían explicarse por características basales distintas entre los grupos, los investigadores realizaron un análisis multivariado mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Tras el ajuste por potenciales factores de confusión, la DAPT permaneció asociada de forma independiente con una mayor mortalidad por todas las causas a los seis meses, con un hazard ratio (HR) ajustado de 1,69 (IC 95%: 1,20-2,37; P = 0,002). Esto representa un incremento relativo del 69% en el riesgo de muerte respecto a la SAPT.
A los 24 meses, la asociación continuó siendo significativa, con un HR ajustado de 1,21 (IC 95%: 1,01-1,46; P = 0,04), lo que equivale a un aumento relativo del 21% en el riesgo de mortalidad.
Implicancias clínicas
Los resultados del registro TRITAVI aportan una de las evidencias observacionales más robustas disponibles sobre el impacto de la estrategia antiplaquetaria después del TAVI. Más allá de confirmar el mejor perfil de seguridad hemorrágica de la SAPT, los datos muestran una asociación consistente con una menor mortalidad tanto a corto como a largo plazo.
Si bien la naturaleza observacional del estudio impide establecer una relación causal definitiva, la magnitud de las diferencias observadas, la consistencia entre los distintos análisis y la persistencia de la asociación tras el ajuste multivariado respaldan la utilización de SAPT como estrategia preferente en pacientes sometidos a TAVI sin indicación concomitante de anticoagulación oral.
¿Qué nos deja este estudio?
En una amplia cohorte de pacientes consecutivos sometidos a TAVI en la práctica clínica real, la monoterapia antiplaquetaria se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas tanto a los 6 meses como a los 24 meses en comparación con la doble terapia antiplaquetaria.
