La miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) es una enfermedad caracterizada por hipercontractilidad miocárdica, obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), disfunción diastólica, insuficiencia mitral secundaria e isquemia miocárdica. Estos mecanismos limitan la capacidad funcional de los pacientes y condicionan síntomas como disnea, angina e intolerancia al ejercicio, con un importante impacto sobre la calidad de vida.
Durante más de cinco décadas, los betabloqueantes han sido considerados el tratamiento farmacológico de primera línea para pacientes sintomáticos con MCHO, aunque esta recomendación se ha sustentado principalmente en la experiencia clínica y en evidencia limitada. En los últimos años, los inhibidores de la miosina cardíaca han surgido como una nueva estrategia terapéutica dirigida al mecanismo fisiopatológico de la enfermedad. Entre ellos, aficamten ha demostrado reducir la obstrucción del TSVI y mejorar los síntomas y la capacidad funcional cuando se administra sobre el tratamiento estándar.
El estudio MAPLE-HCM evaluó por primera vez si aficamten como monoterapia ofrece una mejor respuesta funcional que metoprolol, utilizando una evaluación exhaustiva mediante prueba de ejercicio cardiopulmonar.
El MAPLE-HCM fue un ensayo clínico fase III, aleatorizado, multicéntrico y con control activo, realizado en 71 centrosde América del Norte, América del Sur, Europa, Israel y China entre junio de 2023 y marzo de 2025.
Se incluyeron pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática y evidencia objetiva de limitación al ejercicio, definida como un consumo máximo de oxígeno (VO₂ pico) inferior al 100% del valor predicho.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una relación 1:1 para recibir aficamten (5-20 mg diarios) o metoprolol (50-200 mg diarios), ambos ajustados según respuesta, durante 24 semanas.
El presente trabajo corresponde a un análisis secundario preespecificado que evaluó 16 parámetros cuantitativos de la prueba de ejercicio cardiopulmonar, incluyendo variables de ejercicio submáximo, ejercicio máximo y recuperación posejercicio. Entre ellas se analizaron la pendiente VE/VCO₂, el umbral anaeróbico, la carga máxima de trabajo, la frecuencia cardíaca, la reserva cronotrópica, la recuperación del consumo de oxígeno y la potencia circulatoria.
De los 175 pacientes aleatorizados, 165 (94%) contaron con pruebas de ejercicio validadas tanto al inicio como a las 24 semanas. La edad media fue de 57,7 ± 13,2 años y el 58,3% eran hombres.
En comparación con metoprolol, el tratamiento con aficamten mejoró múltiples parámetros de la respuesta al ejercicio.
Durante el ejercicio submáximo se observó una reducción significativa de la pendiente VE/VCO₂ de 2,8 unidades(IC95% -4,0 a -1,5; p < 0,001) y un incremento del umbral anaeróbico de 76 mL/min (IC95% 41-111; p < 0,001).
Durante el esfuerzo máximo, los pacientes tratados con aficamten alcanzaron una carga de trabajo 8 watts superior (IC95% 3-13; p = 0,003) y presentaron una mejor potencia circulatoria, con un incremento de 819 mmHg × mL/min/kg (IC95% 569-1070; p < 0,001).
Asimismo, la recuperación funcional fue significativamente más rápida con aficamten, reduciendo en 11 segundos el tiempo necesario para recuperar el 12,5% del consumo de oxígeno tras el ejercicio (IC95% -16 a -5; p < 0,001).
Los beneficios también fueron evidentes al analizar cambios clínicamente relevantes en el VO₂ pico. Una mejoría de al menos 3,0 mL/kg/min se observó en 17 pacientes (20,5%) tratados con aficamten frente a 3 pacientes (3,7%) que recibieron metoprolol (OR 6,8; IC95% 2,0-22,5; p < 0,001).
Por el contrario, una disminución clínicamente significativa del VO₂ pico (≥3,0 mL/kg/min) ocurrió con mucha mayor frecuencia en el grupo metoprolol (17 pacientes [20,7%]) que en el grupo aficamten (2 pacientes [2,4%]), con un OR de 10,6 (IC95% 2,6-∞; p < 0,001).
¿Qué nos deja este artículo?
El estudio MAPLE-HCM cuestiona uno de los pilares históricos del tratamiento farmacológico de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Aunque los betabloqueantes han sido recomendados durante décadas como tratamiento inicial, la evidencia que sustentaba esta indicación era limitada y basada principalmente en consenso de expertos.
En este ensayo, aficamten demostró una superioridad consistente sobre metoprolol en prácticamente todas las fases de la respuesta al ejercicio, mejorando la eficiencia ventilatoria, el umbral anaeróbico, la capacidad de esfuerzo, la potencia circulatoria y la recuperación posterior al ejercicio. Además, los pacientes tratados con aficamten tuvieron una probabilidad casi siete veces mayor de experimentar una mejoría clínicamente relevante del VO₂ pico y un riesgo marcadamente menor de deterioro de la capacidad funcional.
Estos resultados tienen especial relevancia porque la capacidad de ejercicio constituye uno de los determinantes más importantes de la calidad de vida en pacientes con MCHO y varios de los parámetros evaluados mediante prueba de esfuerzo cardiopulmonar poseen valor pronóstico.
Si bien este análisis corresponde a un objetivo secundario preespecificado y será necesario conocer los resultados a más largo plazo sobre eventos clínicos duros, la magnitud y consistencia de los beneficios observados respaldan el uso de aficamten como una potencial terapia farmacológica de primera línea para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, desplazando el paradigma tradicional basado en el bloqueo β.
