La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 ha constituido históricamente la base del tratamiento antitrombótico tras la intervención coronaria percutánea (ICP) para prevenir la trombosis del stent y la recurrencia de eventos isquémicos coronarios. Sin embargo, prolongar la DAPT incrementa de manera sustancial la incidencia de sangrado mayor, una complicación de especial gravedad y repercusión pronóstica en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Como estrategia para mitigar el riesgo hemorrágico sin incurrir en una pérdida apreciable de eficacia antitrombótica, se ha evaluado el desescalamiento a esquemas de DAPT abreviada seguidos de monoterapia con un inhibidor del P2Y12.
El ensayo aleatorizado SHARE demostró previamente la no inferioridad en desenlaces clínicos netos de una pauta corta de 3 meses de DAPT seguida de monoterapia frente al estándar de 12 meses de DAPT en pacientes con síndromes coronarios crónicos o agudos tratados con stents liberadores de everolimus con polímero bioabsorbible (BP-EES). No obstante, persistía la incertidumbre sobre si este balance beneficio-riesgo se mantenía homogéneo a lo largo del espectro de edad biológica, particularmente en adultos mayores y en poblaciones con mayor propensión al sangrado. Este subanálisis post hoc del ensayo SHARE evaluó la consistencia y el impacto de la edad sobre la eficacia y seguridad clínica de ambas pautas antiagregantes.
Se realizó un análisis post hoc del ensayo clínico aleatorizado SHARE, estratificando a 1.387 pacientes según un punto de corte de edad preespecificado en 75 años (menores de 75 años frente a 75 años o más), además de evaluar la edad como variable continua. Todos los participantes fueron intervenidos mediante ICP con implante de stents BP-EES y asignados a una estrategia de DAPT abreviada durante 3 meses seguida de monoterapia con inhibidor del P2Y12 o a la pauta convencional de 12 meses de DAPT.
El criterio de valoración primario fue la incidencia a 12 meses de eventos clínicos adversos netos (NACE, por sus siglas en inglés), definidos como la combinación de sangrado mayor (criterios BARC tipo 3 o 5) y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE). El análisis evaluó el riesgo relativo mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox y exploró las pruebas de interacción entre la asignación terapéutica y la edad del paciente.
La cohorte analizada tuvo una mediana de seguimiento de 365 días (rango intercuartílico: 353 a 365 días). Del total de 1.387 pacientes, 210 (15,1%) tenían 75 años o más. La incidencia global de NACE a 12 meses fue del 2,4% en pacientes menores de 75 años (25 de 1.177; IC 95%: 1,4% a 3,3%) y del 3,7% en aquellos con 75 años o más (7 de 210; IC 95%:1,0% a 6,4%).
Al comparar la monoterapia con inhibidor del P2Y12 frente a la DAPT convencional de 12 meses:
- En el estrato de pacientes menores de 75 años, la tasa de NACE no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambas ramas, presentándose en 8 de 587 pacientes asignados a monoterapia (1,6%; IC 95%:0,5% a 2,8%) frente a 17 de 590 pacientes en DAPT convencional (3,1%; IC 95%: 1,6% a 4,6%), con un hazard ratio (HR) de 0,47 (IC 95%: 0,20 a 1,09).
- En el grupo de pacientes de 75 años o más,la incidencia de NACE fue igualmente similar entre la monoterapia (3 de 107 pacientes; 3,3%; IC 95%: 0,0% a 6,9%) y la DAPT de 12 meses (4 de 103 pacientes; 4,2%; IC 95%: 0,1% a 8,1%), con un HR de 0,71 (IC 95%: 0,16 a 3,17).
- No se detectó heterogeneidad en el efecto del tratamiento en función de la edad,tanto al modelarla de forma dicotómica (P de interacción = 0,637) como continua (P de interacción = 0,173).
- El riesgo de hemorragia mayor aumentó significativamente con el avance de la edad biológica,mientras que las tasas de eventos isquémicos coronarios y cerebrovasculares (MACCE) se mantuvieron relativamente estables entre los grupos etarios.
¿Qué nos deja este estudio?
La suspensión de la aspirina a los 3 meses para continuar con monoterapia de inhibidor del P2Y12 se asoció con desenlaces clínicos netos similares a los 12 meses de DAPT convencional, tanto en pacientes jóvenes como en ancianos, sin evidencia de heterogeneidad o interacción estadística según la edad.
Estos resultados respaldan la adopción de esquemas de DAPT abreviada como una alternativa terapéutica razonable en adultos mayores seleccionados tras el implante de stents contemporáneos.
