El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en una de las estrategias de tratamiento mayormente implementadas para pacientes con estenosis aórtica (EAo) severa de diferentes rangos etarios y riesgo quirúrgico basal. En este contexto, la coexistencia de enfermedad coronaria aterosclerótica y fibrilación auricular es una entidad clínica frecuente.
Se han realizado diversos estudios analizando el mejor esquema antitrombótico para pacientes sometidos a un TAVI, debiendo individualizar la terapéutica de acuerdo a las comorbilidades concomitantes presentes. Así, las Guías de Manejo Clínico desaconsejan la prescripción de tratamiento anticoagulante para aquellos pacientes que no tengan otro motivo que lo justifique más allá de su valvulopatía aórtica. Más allá de los estudios aleatorizados presentes en la literatura, hasta la fecha no se ha realizado un análisis global de la evidencia disponible a fin de determinar el mejor régimen de tratamiento antitrombótico en pacientes con EAo severa sometidos a un TAVI.
El objetivo del presente estudio realizado por Yijun Ke y colaboradores de la Universidad de Anhui (China) fue explorar la seguridad y eficacia de los diferentes esquemas de tratamiento antitrombótico en pacientes con EAo severa sometidos a un TAVI.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática de la literatura, incluyendo para el análisis los estudio aleatorizados indexados en las bases de datos CENTRAL, PubMed, Embase y Medline hasta agosto del 2021 inclusive, que comparen los diferentes esquemas antitrombóticos en pacientes con EAo severa sometidos a un TAVI. A continuación, se realizó un meta-análisis en red de los datos obtenidos, analizando como objetivo primario a la ocurrencia de muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM), eventos de sangrado totales, sangrados amenazantes de vida y sangrados mayores.
Con el objetivo de caracterizar y posicionar segun seguridad y eficacia a los diferentes esquemas antitrombóticos, se realizó un análisis de la “superficie de la curva del ranking acumulado” (SUCRA, una representación numérica cuyo objetivo es identificar el mejor de los tratamientos y ordenarlos por orden de mérito, oscilando entre un valor de 0-100, siendo mayor el mérito del tratamiento a mayor valor numérico).
De acuerdo a este meta-análisis en red, en pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) sin indicación de anticoagulación concomitante o doble antiagregación plaquetaria (DAPT), el esquema de simple antiagregación plaquetaria (SAPT) parecería ser el esquema antitrombótico con mayor eficacia y seguridad.
Se incluyeron para el análisis un total de 6 estudios clínicos aleatorizados (n=2824). En términos de ocurrencia de eventos hemorrágicos, se observó una mayor probabilidad de cualquier tipo de sangrado (RR 1.88 [IC 95% 1.34-2.64]), y de sangrado mayor o amenazante de vida (RR 2.03 [IC 95% 1.27-3.24]) en el esquema de doble antiagregación plaquetaria (DAPT), en relación a la simple antiagregación (SAP). A su vez, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas (RR 1.01 [IC 95% 0.61-1.68]) entre estos esquemas terapéuticos.
El tratamiento con anticoagulantes orales (OAC) asociado a SAP (OACSAPT) presentó una mayor probabilidad de sangrados totales (RR 3.46 [IC95% 2.23-5.36]) y sangrados mayores o amenazantes de vida (RR 2.86 [IC 95% 1.50-5.45]) en relación al esquema SAPT. A su vez, el riesgo de mortalidad por cualquier causa (RR 1.72 [IC 95% 1.14-2.59]) y sangrados totales (RR 1.84 [IC 95% 1.38-2.44]) fue significativamente mayor en el subgrupo de pacientes sometidos a una estrategia OACSAPT, en relación a DAPT, sin observarse diferencias en términos de sangrado mayor o amenazante de vida.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia de IAM o ACV entre las estrategias terapéuticas analizadas (SAPT vs. DAPT vs. OACSAPT). Los pacientes sometidos a un esquema OACSAPT presentaron los niveles más elevados de mortalidad por todas las causas (SUCRA 3.5%) y sangrado mayor o amenazante de vida (SUCRA 2.3%). A su vez, el esquema SAPT pareciera ser superior en relación al DAPT en términos de mortalidad por todas las causas (SUCRA 76.7% vs. 69.8%), y ACV (SUCRA 69.6% vs. 59.7%).
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