La amiloidosis cardíaca (AC) es una causa cada vez más reconocida de insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción y arritmias auriculares en adultos mayores. La fibrilación auricular (FA) es frecuente en este contexto y tradicionalmente la enfermedad ha sido considerada altamente trombogénica debido a la disfunción mecánica auricular, la formación de trombos intracardíacos y la avanzada remodelación estructural cardíaca. En consecuencia, diversos consensos y documentos de expertos han promovido un umbral bajo para indicar anticoagulación en estos pacientes, incluso más allá de los esquemas clásicos de estratificación tromboembólica.
Sin embargo, el verdadero balance entre riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico a largo plazo en pacientes con AC permanece poco definido. En este contexto, un estudio basado en registros nacionales daneses evaluó el riesgo a 5 años de accidente cerebrovascular (ACV)/accidente isquémico transitorio (AIT), hospitalización por sangrado y mortalidad en pacientes con AC comparados con controles apareados.
El análisis incluyó pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de amiloidosis entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de marzo de 2023. Debido a la ausencia de un código validado específico para AC en los registros nacionales, los investigadores definieron AC como la presencia de amiloidosis asociada a miocardiopatía, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica o implante de marcapasos. Se excluyeron los pacientes con antecedente previo de ACV/AIT.
Cada paciente con AC fue apareado en relación 1:3 con controles según edad, sexo, presencia de FA, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, marcapasos y año índice. El objetivo primario fue la ocurrencia de ACV isquémico o AIT, mientras que los objetivos secundarios incluyeron hospitalización relacionada con sangrado y mortalidad por cualquier causa.
El estudio incluyó 735 pacientes con AC y 2.205 controles apareados. La mediana de edad fue de 79 años y el 75,2% eran hombres. En comparación con los controles, los pacientes con AC presentaban mayor prevalencia de enfermedad renal crónica (20,1% vs 10,3%) y malignidad (32,2% vs 25,5%). Además, utilizaban con mayor frecuencia anticoagulantes orales directos (36,5% vs 31,2%), mientras que el uso de aspirina fue menos frecuente (25,0% vs 31,6%).
Durante un seguimiento de 5 años, el ACV/AIT ocurrió en el 5,4% de los pacientes con AC y en el 6,2% de los controles (Gray test P=0,28). La AC no se asoció con un mayor riesgo de ACV/AIT luego del ajuste multivariado (HR ajustado [HRa] 1,10; IC 95% 0,67-1,81).
En contraste, la hospitalización relacionada con sangrado fue significativamente más frecuente en pacientes con AC respecto de los controles (21,4% vs 15,8%; P=0,0029), lo que se tradujo en un incremento significativo del riesgo hemorrágico (HRa 2,09; IC 95% 1,65-2,64).
La mortalidad global también fue marcadamente superior en los pacientes con AC. A 5 años, la mortalidad por cualquier causa alcanzó el 71,2% en el grupo AC frente al 39,0% en los controles (P<0,0001), con un HRa para mortalidad de 2,99 (IC 95% 2,60-3,44).
El sangrado gastrointestinal constituyó el subtipo hemorrágico más frecuente en la AC, representando el 40,1% de los eventos (57 de 141), mientras que la hematuria fue el evento predominante entre los controles (31,1%; 118 de 379).
A los 6 meses del evento índice, el uso de anticoagulantes orales continuaba siendo más frecuente en pacientes con AC que en los controles (50,1% vs 38,1%).
Los resultados fueron consistentes independientemente de la presencia de FA. Entre los pacientes con FA, el riesgo absoluto de ACV a 5 años fue del 5,3% en AC versus 6,1% en controles (HRa 0,76; IC 95% 0,38-1,48), mientras que el riesgo de sangrado permaneció significativamente aumentado (23,2% vs 17,7%; HRa 1,95; IC 95% 1,47-2,57).
En pacientes sin FA tampoco se observaron diferencias significativas en el riesgo de ACV (HRa 2,05; IC 95% 0,92-4,53), aunque el riesgo hemorrágico continuó siendo considerablemente mayor (HRa 2,58; IC 95% 1,63-4,07).
Estos hallazgos tienen implicancias clínicas relevantes. Aunque la AC suele ser considerada una condición altamente trombogénica que justificaría estrategias agresivas de anticoagulación, este estudio no evidenció un aumento significativo del riesgo de ACV/AIT a largo plazo. Por el contrario, sí demostró un incremento consistente y clínicamente importante del riesgo hemorrágico.
Los autores señalan que diversos mecanismos podrían explicar esta mayor carga hemorrágica, incluyendo depósito vascular de amiloide, alteraciones adquiridas de la hemostasia, disfunción renal, fragilidad y mayor exposición a terapias antitrombóticas.
No obstante, la ausencia de incremento en el riesgo de ACV no debe interpretarse como un argumento en contra de la anticoagulación cuando esta está claramente indicada, particularmente en pacientes con FA o trombos intracardíacos documentados. Más bien, los resultados enfatizan la necesidad de considerar cuidadosamente el riesgo hemorrágico al momento de tomar decisiones terapéuticas.
El estudio presenta algunas limitaciones importantes. Su diseño observacional no permite establecer causalidad y no puede excluirse confusión residual. Además, la definición de AC se basó en códigos diagnósticos y criterios clínicos indirectos, lo que podría haber generado errores de clasificación. Tampoco se dispuso de datos ecocardiográficos, biomarcadores, subtipo de amiloidosis, presencia de trombos intracardíacos ni información detallada sobre severidad de la enfermedad o indicación específica de terapia antitrombótica.
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¿Qué nos deja este estudio?
