La disfunción renal a menudo desalienta el inicio o la continuación del tratamiento para la insuficiencia cardiaca (IC).
Con el propósito de evaluar la eficacia y la seguridad de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) que presentan disfunción renal significativa, Shingo Matsumoto y cols. agruparon los datos de pacientes individuales de los ensayos RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) y EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalizarion and Survival Study in Heart Failure). Los resultados se presentaron en el Congreso Europeo de Insuficiencia Cardíaca 2024, llevado a cabo en Lisboa.
Para resumir brevemente, el estudio RALES comparó espironolactona frente a placebo en pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)≤ 35% en CF III-IV de la NYHA, a pesar de recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un diurético de asa.
El ensayo EMPHASIS-HF incluyó 2.737 pacientes con una FEVI ≤ 35% y síntomas leves de IC (CF II) tratados con un IECA o un antagonista de los receptores de angiotensina II tipo 1 junto con un betabloqueante, quienes fueron asignados aleatoriamente a recibir eplerenona o un placebo.
La asociación entre el tratamiento con ARM y los eventos se evaluó en función de si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) descendía o no a < 30 ml/min/1.73 m2.
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El punto final primario fue la muerte cardiovascular o la hospitalización por IC.
De los 4.355 pacientes incluidos en este análisis post hoc, el 6.8% presentaron un deterioro de la TFGe a < 30 ml/min/1.73 m2, al menos una vez luego de la aleatorización, con un 8.6% en el grupo ARM y 5% en el grupo placebo (OR 1.80, IC95%: 1.41-2.30, p<0.001).
Entre estos pacientes, el 53.6% presentó el deterioro de la TFGe dentro de los primeros 6 meses de la aleatorización. Globalmente, la mediana de tiempo al deterioro de la TFGe fue de 168 días y el 47.8% de los pacientes recuperaron la función renal en una mediana de 111 días. Estos pacientes presentaban una función cardiaca y renal basal más deteriorada (TFGe 47.3±13.4 ml/min/1.73 m2 frente a 70.5±21.8 ml/min/1.73 m2) y tenían un mayor riesgo del punto final primario que los pacientes sin deterioro de la TFGe (HR aj 1.49, IC95%: 1.19-1.87, p=0.001).
Sin embargo, la reducción del riesgo en el punto final primario con el tratamiento con ARM fue similar en los pacientes que presentaron una caída de la TFGe a <30 ml/min/1.73 m2 (HR 0.65, IC95%: 0.43-0.99) en comparación con los que no la presentaron (HR 0.63, IC95%: 0.56-0.71).
Los pacientes asignados a ARM presentaron con mayor frecuencia hiperpotasemia (HR 2.22, IC95%: 1.80-2.72) y fue significativamente más frecuente entre aquellos que experimentaron un deterioro de la TFGE < 30 ml/min/1.73 m2 (HR 5.56, IC95%: 1.68-18.37) en comparación con los que no tuvieron un deterioro de la TFGE (HR 2.08, IC95%: 1.68-2.58).
El riesgo de hiperpotasemia grave fue mayor en pacientes que experimentaron un descenso de la TFGe a < 30 ml/min/1.73 m2 en comparación con aquellos que no tuvieron este descenso. La aparición de hiperpotasemia grave según el uso de ARM no se vio afectada por la disminución de la TFGe.
¿Qué podemos recordar?
Los pacientes tratados con un ARM tienen más probabilidades de experimentar un descenso en la TFGE a <30 ml/min/1,73 m2 en comparación con los tratados con placebo.
Sin embargo, la eficacia relativa del tratamiento con ARM se mantiene en estos pacientes, y el perfil de seguridad es similar al observado en los pacientes que no experimentan un descenso de la TFGe a <30 ml/min/1,73 m2.
Los autores remarcan que una disminución de la TFGe a <30 mL/min/1,73 m2 no debe conducir automáticamente a la interrupción del tratamiento a menos que haya alguna otra razón para interrumpir el tratamiento, como la hiperpotasemia.
