La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular. A lo largo de las últimas décadas, el tratamiento de esta condición ha experimentado avances significativos gracias al desarrollo de cuatro grupos farmacológicos capaces de reducir la mortalidad, las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Las guías de práctica clínica recomiendan la denominada terapia cuádruple, integrada por un betabloqueante basado en la evidencia, un inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA II o ARNI), un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Utilizados de manera concomitante, estos tratamientos pueden reducir la mortalidad cardiovascular hasta en un 73%, además de disminuir las hospitalizaciones y las consultas en servicios de urgencia.
Sin embargo, la implementación de estas terapias sigue siendo subóptima. Estudios previos han mostrado que menos del 20% de los pacientes reciben los cuatro fármacos recomendados y menos del 5% alcanzan las dosis objetivo. Esta brecha resulta especialmente preocupante porque se estima que hasta el 82% de los pacientes serían candidatos elegibles para recibirlos. Además, la rapidez con la que se inicia y optimiza el tratamiento también influye en el pronóstico, ya que los retrasos en la implementación de la terapia recomendada se han asociado con un aumento del 29% en el riesgo de mortalidad a dos años.
En este contexto, el tiempo hasta alcanzar la terapia cuádruple (Time to Quadruple Therapy, TTQ) ha emergido como un nuevo indicador de calidad asistencial. Sin embargo, existe escasa información contemporánea acerca de cuánto tiempo transcurre desde el diagnóstico de ICFEr hasta la instauración de los cuatro tratamientos recomendados y cuáles son los factores asociados con su implementación.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando la base de datos de la Veterans Health Administration de Estados Unidos.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico incidente de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de diciembre de 2023. El análisis se llevó a cabo entre noviembre de 2024 y diciembre de 2025.
El objetivo principal fue evaluar el tiempo hasta alcanzar la terapia cuádruple, definida como el uso simultáneo de las cuatro clases farmacológicas recomendadas por las guías: betabloqueantes basados en evidencia, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores de SGLT2. La determinación se realizó a partir de los registros de dispensación farmacéutica, considerando la superposición temporal de las cuatro medicaciones.
Asimismo, se analizaron variables demográficas, clínicas y económicas potencialmente asociadas con el logro de la terapia cuádruple.
La cohorte incluyó 52.850 pacientes con diagnóstico reciente de ICFEr. La edad mediana fue de 71,8 años y el 97% eran hombres (n=51.473).
Desde el punto de vista étnico, 10.791 pacientes (20%) eran afroamericanos, 2.528 (5%) hispanos, 35.867 (68%) blancos y 3.664 (7%) pertenecían a otros grupos raciales o étnicos.
Durante un seguimiento mediano de 2,9 años (RIC: 1,9-3,9 años), únicamente 11.217 pacientes (21,2%) lograron recibir terapia cuádruple.
El tiempo mediano hasta alcanzar la terapia cuádruple fue de 197 días (RIC: 49-528 días), equivalente a aproximadamente seis meses desde el diagnóstico.
Tras el ajuste multivariado, los pacientes afroamericanos presentaron una mayor probabilidad de alcanzar la terapia cuádruple que los pacientes blancos (HR 1,22; IC95% 1,15-1,30). Resultados similares se observaron en pacientes hispanos (HR 1,21; IC95% 1,09-1,33) y en aquellos pertenecientes a otros grupos raciales o étnicos (HR 1,11; IC95% 1,02-1,20).
No se encontraron diferencias significativas según el sexo (HR 0,97; IC95% 0,86-1,09).
Por otra parte, la existencia de copagos para la medicación se asoció con una menor probabilidad de alcanzar la terapia cuádruple. Los pacientes con copagos presentaron una reducción relativa del 8% en la tasa de implementación del tratamiento respecto de aquellos sin copagos (HR 0,92; IC95% 0,87-0,96).
Las tasas de terapia cuádruple también fueron mayores en pacientes diagnosticados en el ámbito ambulatorio en comparación con aquellos diagnosticados durante una internación (22,2% vs 14,2%), en pacientes con diabetes respecto de aquellos sin diabetes (23,6% vs 19,3%) y en pacientes sin enfermedad renal crónica en comparación con quienes la presentaban (22,5% vs 18,1%).
¿Qué nos deja este estudio?
Los resultados de este estudio de cohorte ponen de manifiesto importantes oportunidades para mejorar tanto la tasa de implementación como la rapidez de instauración de la terapia cuádruple en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
A pesar de un seguimiento mediano de 2,9 años, solo el 21,2% de los pacientes alcanzó el tratamiento recomendado por las guías, con un tiempo mediano de seis meses hasta su implementación completa. Entre las barreras identificadas, los copagos de los medicamentos emergieron como un factor modificable asociado con una menor probabilidad de alcanzar la terapia cuádruple, constituyendo un potencial objetivo para intervenciones destinadas a optimizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos.
