En pacientes con fibrilación auricular (FA) las guías clínicas actuales recomiendan el tratamiento con anticoagulantes orales si el puntaje CHA2Ds2-VASc es ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres. Para pacientes de bajo riesgo (puntaje de CHA2Ds2-VASc =1 en hombre y 2 para mujeres) las recomendaciones llevan a individualizar la indicación basada en el beneficio clínico neto y considerando los valores y preferencias de los pacientes.
Joris J. Komen y cols. realizaron un estudio de cohorte en Suecia, Dinamarca, Noruega y Escocia con el objetivo de comparar la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), los antagonistas de la vitamina K (AVK) y la ausencia de tratamiento en pacientes con FA y bajo riesgo de ACV.
Como punto final de efectividad se evaluó la tasas de ACV y de seguridad las cualquier sangrado mayor. Además se evaluaron por separado los sangrados gastrointestinales y la hemorragia intracraneal (HIC).
Se incluyeron 59076 pacientes con diagnóstico de FA y bajo riesgo de ACV definidos por un puntaje CHA2Ds2-VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres. Del total de pacientes el 37% recibieron tratamiento con un ACOD (47% apixabán, 29% rivaroxabán, 23% dabigatrán y 1% edoxabán), 19% con un AVK y 53% no recibieron anticoagulación oral.
La incidencia global de ACV, sangrado mayor, HIC y sangrado gastrointestinal fue 0.58 por 100 años-persona (%/a-p), 0.76%/a-p, 0.20%/a-p y 0.34%/a-p, respectivamente. La mayor incidencia de ACV fue para el grupo sin tratamiento 0.70%/a-p y la mayor incidencia de sangrado para el grupo AVK 0.83 %/a-p, mayormente por la mayor tasas de HIC 0.25%/a-p.
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El tratamiento con ACOD comparado con la ausencia de tratamiento se asoció con una menor tasa de ACV (HR 0.72; IC 95%: 0.56-0.94), pero con una mayor tasas de sangrado (HR 1.26; IC 95%: 1-1.58), a expensas de un aumento en el sangrado gastrointestinal (HR 1.48; IC 95%: 1.05-2.08) sin cambios en la tasa de HIC (HR 0.84; IC 95%: 0.54-1.30). Estos resultados llevaron a un beneficio clínico neto positivo estadísticamente significativo con el tratamiento con los ACODs.
El tratamiento con AVK comparado con la ausencia de tratamiento mostró una tendencia no significativa a reducir las tasas de ACV (HR 0.81; IC 95%: 0.59-1.09) y a aumentar la tasas de sangrado (HR 1.44; IC 95%: 0.83-2.50), por lo que el beneficio clínico neto fue neutro.
Los ACOD comparados con los AVK presentaron una tasas similar de ACV (HR 0.92; IC 95%: 0.70-1.22), y de sangrado total (HR 0.85; IC 95%: 0.69-1.06). Sin embargo, el tratamiento con ACOD se asoció con una tasa significativamente menor de HIC (HR 0.63; IC 95%: 0.42-0.94), resultando en un beneficio clínico neto positivo.
¿Qué podemos recordar?
En esta cohorte de pacientes con FA y bajo riesgo de ACV, las tasas absolutas tanto de ACV como de sangrado fueron bajas.
Estos datos observacionales sugieren que los ACOD pueden estar asociados con un beneficio clínico neto positivo comparado con la ausencia de tratamiento o con los AVK en pacientes con bajo riesgo de ACV, resultados estos que tendrán que ser evaluados a través de estudios aleatorizados y controlados.
