Según el pensamiento convencional, se supone que los ataques isquémicos transitorios (AIT) se resuelven sin lesiones permanentes en el cerebro. Sin embargo, esta perspectiva convencional puede ser demasiado tímida. Un estudio, reseñado a continuación y publicado en JAMA Neurology, sugiere que los AIT están lejos de ser benignos y en cambio deben ser considerados presagios potenciales de deterioro cognitivo progresivo.
Algunos estudios previos han asociado los AIT con el deterioro y la disminución cognitiva, aunque los hallazgos han sido inconsistentes, probablemente debido a variaciones en el tamaño de las muestras, las características de los pacientes, los protocolos de evaluación cognitiva y la duración del seguimiento. Además, los estudios más relevantes se han visto limitados por la falta de información prospectiva previa al AIT y, por lo tanto, han tratado de dilucidar si el deterioro cognitivo fue desencadenado por el AIT o en su lugar existió previo a este, potencialmente relacionado con factores de riesgo vascular como la hipertensión arterial. Muchas de estas limitaciones previas son abordadas en este nuevo estudio que combina un estudio de AIT incidente y accidente cerebrovascular (ACV) confirmado por neuroimagen en un gran estudio epidemiológico en curso.
Entre 2003 y 2007, el estudio Razones para las diferencias geográficas y raciales en ictus (REGARDS por Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) reclutó a 30.239 personas que habitan en la comunidad de raza negra y blanca, de 45 años o más viviendo en los Estados Unidos. Estos participantes han sido seguidos con el tiempo con el objetivo principal de investigar las diferencias regionales y raciales en el riesgo de ACV. Desde 2006, un subestudio cognitivo se ha incluido con una breve batería de pruebas neuropsicológicas administrada por teléfono cada dos años. Esta batería consta de 4 pruebas: Consortium to Establish a Registry for Alzheimer Disease (CERAD) Word List Learning, CERAD Word List Delayed Recall, letter F verbal fluency y fluidez verbal de nombres de animales.
Después de aplicar varios criterios de elegibilidad, el análisis actual incluyó a 16.203 participantes del estudio REGARD sin antecedentes de ACV o AIT cuyas habilidades cognitivas fueron seguidas hasta el año 2022, con una mediana de tiempo de seguimiento de 14 años. Los eventos cerebrovasculares incidentes fueron resueltos por un neurólogo vascular, y el AIT fue definido como un evento cerebrovascular isquémico agudo que se resuelve en 24 horas y sin infarto agudo en la resonancia magnética. Debido al gran tamaño de la muestra, un número sustancial de participantes del estudio tuvieron un AIT (n = 356) o un ACV (n = 965) durante el seguimiento. Esto dio a los investigadores la oportunidad de comparar las trayectorias pre-AIT y post-AIT del cambio cognitivo dentro del mismo participante, controlando la demografía, la educación y los factores de riesgo vascular. Para los participantes sin AIT o ACV, se optó por un punto de tiempo arbitrario para que coincidiera con la fecha del evento índice para AIT/ictus.
Resultados
En conjunto, el índice compuesto de eventos cognitivos antes del evento índice era más bajo en el grupo con ACV (−0.25; IC 95%, −0.32 a −0.17) que en el grupo con AIT (−0.05; IC 95%: −0.17 a 0.07; P = 0,005) y en los controles asintomáticos (0; IC 95%, −0.03 a 0.03; P < 0,001).
Después del evento, el grupo con ACV presentó una caída significativa en el punto cognitivo compuesto (−0.14; IC 95%, −0.21 a −0,07) en comparación con el grupo con AIT (0.01; IC 95%, −0.10 a 0.12; P = 0,02) y el grupo control (−0,03; IC 95%, −0.05 a −0.01; P = 0,003). La declinación anual después del evento índice fue más rápida (p=0,001) en el grupo con AIT (−0,05; IC 95%, −0,06 a −0,03) que en los controles sintomáticos (−0,02; IC 95%, −0,02 a −0,02) pero no diferente al grupo con ACV (−0,04; IC 95%, −0,05 a −0,03; P = 0,43).
Los puntos fuertes de este análisis incluyen el diseño prospectivo, el gran tamaño de la muestra, la inclusion de una cohorte basada en la población, un extenso período de seguimiento, la restricción a AIT sin infartos agudos en imágenes, la validación de eventos cerebrovasculares por un neurólogo vascular, y los rigurosos análisis y ajustes estadísticos al control por variables de confusión. La inclusión de una gran muestra de participantes de raza negra fue otra fortaleza, aunque la falta de diversidad racial y étnica más allá de los participantes de raza blanca y negra fue una limitación relativa. Otra limitación fue la restricción a 4 pruebas cognitivas simples que pueden no reflejar la función cognitiva global.
Los hallazgos de este estudio sugieren que algo ocurrió alrededor del tiempo del AIT que aceleró el deterioro cognitivo para que la trayectoria de la función cognitiva a largo plazo de estos participantes no fuera diferente a la experimentada por los participantes con ACV. Qué pudo haber ocurrido para causar esto? La respuesta no está clara. Probablemente no se debe a factores de riesgo vascular, porque las trayectorias se compararon dentro de los mismos participantes, y los factores de riesgo vascular se ajustaron en modelos multivariables. Los autores especulan que la patología amiloide y tau podría estar presente, que la transmisión de ácido-aminobutírico podría haber sido interrumpida o que la apertura de la barrera cerebral podría haber promovido la neuroinflamación. Otra posibilidad es que los AIT puedan causar lesiones permanentes que no sean fácilmente visibles en la imagen clínica rutinaria. Una posibilidad más prosaica es que los síntomas neurodegenerativos, como el olvido o la confusión, pueden haber sido diagnosticados erróneamente como AIT.
Curiosamente, se ha observado un fenómeno similar de deterioro cognitivo acelerado después de eventos vasculares sistémicos, como el infarto de miocardio. Esto plantea la posibilidad de otros mecanismos, incluyendo inflamación sistémica y ansiedad o depresión postevento.
Independientemente del mecanismo, los médicos deben estar conscientes de que los pacientes con AIT tienen un riesgo elevado de deterioro cognitivo. Los especialistas en prevención de ACV y los profesionales de la atención primaria deben interrogar a los pacientes con AIT, e idealmente a un acompañante como un cónyuge o pareja, sobre la presencia de síntomas cognitivos y estar preparados para hacer una batería cognitiva para el deterioro. Este cribado es aún más importante ahora que están disponibles las terapias que modifican la enfermedad de Alzheimer, que podrían causar un declive sutil desenmascarado por un AIT.
El AIT debe ser visto ahora como un marcador de riesgo para el deterioro cognitivo, así como un marcador de riesgo para eventos vasculares adversos.
Una fuerza significativa de este análisis es la presencia de datos cognitivos basales previos al evento, faltando en la mayoría de los otros estudios de AIT. Del mismo modo, los participantes estuvieron bien caracterizados al inicio y con más de 15 años de datos longitudinales. Finalmente, todos los casos de AIT fueron negativos en estudios DWI (diffusion-weighted imaging), y todos los casos de AIT y ACV fueron resueltos por neurólogos vasculares.
Este estudio también tiene algunas limitaciones, que incluyen una batería de prueba cognitiva por vía telefónica que tiene un alcance algo limitado. Aunque el enfoque utilizado por el estudio REGARD ha demostrado ser sensible y tiene validez predictiva, el enfoque excluye la administración de pruebas cognitivas con un componente visual-espacial o motor. Por lo tanto, es posible que los dominios cognitivos no medidos también puedan verse afectados o no verse afectados por un AIT. Sin embargo, el enfoque fue lo suficientemente sensible para detectar el deterioro cognitivo después del AIT. Otra limitación del conjunto de datos es la ausencia de las puntuaciones de la Escala de Apoplejía de los Institutos Nacionales de Salud, excluyendo la medición de la gravedad del ACV, aunque estos casos de ACV probablemente fueron leves porque los participantes son individuos que viven en la comunidad y pudieron completar las pruebas cognitivas de forma remota y continuaron en el seguimiento después del evento de ACV. Esta limitación, sin embargo, no pertenece a los eventos de un AIT. Un patrón diferencial de cambios temporales en la cognición entre los participantes con AIT e ictus y los participantes asintomáticos podría atribuirse a posibles factores de confusión.
Reflexiones
Tradicionalmente se pensaba que los AIT, como su nombre los indica eran fenómenos pasajeros que anunciaban un mayor riesgo de un evento isquémico. Pero este estudio abre una nueva faceta para estos episodios. Antes del AIT, los investigadores descubrieron que la tasa de deterioro cognitivo era la misma que los participantes libres de ACV y AIT. En la visita después de la AIT, la cognición no cambió. Sin embargo, después del AIT, la tasa de deterioro cognitivo se aceleró y no fue estadísticamente diferente a la obtenida en pacientes con un ACV. El deterioro cognitivo acelerado en pacientes con AIT fue impulsado en gran medida por un desempeño agravado en memoria inmediata y retrasada, en lugar de una disminución de la fluidez verbal.
