Los injertos de vena safena (IVS) son los conductos más frecuentemente utilizados en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y aproximadamente entre un 10-15% se ocluyen dentro del primer año de la cirugía.
La inhibición de la agregación plaquetaria con aspirina luego de la CRM ha demostrado reducir la falla temprana del IVS; sin embargo, existe considerable controversia en lo que respecta al beneficio de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) con ticagrelor.
Sigrid Sandner y cols. realizaron un metaanálisis con el objetivo de comparar el riesgo de falla del IVS y de sangrado asociado con la DAP con ticagrelor o monoterapia con ticagrelor vs aspirina en pacientes sometidos a CRM.
El punto final primario fue la incidencia de falla del IVS, definido como la oclusión o estenosis mayor al 50% del IVS por injerto evaluada por angiografía o angiotomografia.
Como eventos secundarios se evaluó la falla del IVS por paciente y el sangrado BARC 2,3 o 5.
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Se incluyeron un total de 4 estudios clínicos aleatorizados (TAP-CABG, DACAB, Popular CABG y TARGET), dos de ellos compararon DAP con ticagrelor con aspirina, 1 monoterapia con ticagrelor con aspirina y 1 estudio comparó DAP con ticagrelor y monoterapia con ticagrelor con aspirina. Todos estos utilizaron dosis de 90 mg dos veces al día.
Se incluyeron un total de 1316 pacientes y 1668 injertos de vena safena.
El análisis primario incluyó 871 pacientes de los estudios TAP-CABG, DACAB y PopularCABG, de los cuales 435 fueron aleatorizados a recibir DAP con ticagrelor y 436 a aspirina.
La DAP con ticagrelor comparado con la aspirina se asoció con un riesgo significativamente menor tanto de falla del IVS por injerto (11.2% vs 20%, OR 0.51; IC955: 0.35-0.74, p<0.001) como de falla del IVS por paciente (13.2% vs 23%, OR 0.51; IC95%: 0.35-0.74; p<0.001).
La DAP con ticagrelor se asoció también con un aumento significativo en la incidencia de sangrado BARC tipo 2,3 o 5 comparado con la aspirina (22.1% vs 8.7%, OR 2.98; IC95%: 1.99-4.47, p<0.001), pero no sangrado BARC tipo 3 o 5 (1.8% vs 1.8%).
Comparado con la aspirina, la monoterapia con ticagrelor no se asoció significativamente con la falla del injerto venoso (19.3% vs 21.7%, OR 0.86, IC95%: 0.58-1.27, p=0.44) o sangrado BARC tipo 2, 3 o 5 (8.9% vs 7.3%)
¿Qué podemos recordar?
En pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, el agregado de ticagrelor a la aspirina se asocio con un riesgo significativamente menor de falla del injerto de vena safena. Sin embargo, se acompaño de un aumento significativo en el riesgo de sangrado clínicamente significativo.
