La doble terapia antiagregante plaquetaria constituye uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI). En este contexto, las guías ACC/AHA 2025 y ESC 2023 recomiendan el uso de los inhibidores del receptor P2Y12 de mayor potencia, prasugrel o ticagrelor, para reducir los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y la trombosis del stent, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia B-R.
Las guías europeas de 2023 van un paso más allá y otorgan una recomendación de clase IIa a favor de prasugrel sobre ticagrelor, fundamentada principalmente en los resultados del estudio ISAR-REACT 5, que demostró una reducción de los eventos cardiovasculares sin un incremento del sangrado mayor. Más recientemente, el ensayo TUXEDO-2 tampoco logró demostrar la no inferioridad de ticagrelor frente a prasugrel, mostrando estimaciones de efecto consistentemente favorables para este último en la mayoría de los desenlaces clínicos.
Ante esta evidencia, investigadores realizaron una revisión sistemática y metaanálisis en red con el objetivo de comparar de manera integral la eficacia y seguridad de los tres inhibidores orales del receptor P2Y12 utilizados en la práctica clínica: prasugrel, ticagrelor y clopidogrel.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados, siguiendo las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed y Embase hasta el 15 de noviembre de 2025, incluyendo estudios que compararan al menos dos de los tres inhibidores P2Y12: prasugrel, ticagrelor o clopidogrel.
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La extracción de los datos fue realizada de manera independiente por dos investigadores y el análisis estadístico se efectuó en diciembre de 2025 mediante modelos de efectos aleatorios, expresando los resultados como odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95%.
El objetivo primario de eficacia fue la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), mientras que el objetivo primario de seguridad fue el sangrado mayor. El análisis principal comparó prasugrel y ticagrelor tomando como referencia a clopidogrel mediante un metaanálisis de comparación mixta.
El análisis incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 48.904 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea.
La edad media de la población fue de 63,2 ± 4,21 años y 13.330 pacientes (27,3%) eran mujeres.
En comparación con clopidogrel, prasugrel se asoció con una reducción significativa de los MACE (OR 0,80; IC 95%: 0,69-0,93). Este beneficio estuvo impulsado principalmente por una menor incidencia de infarto de miocardio (OR 0,71; IC 95%: 0,62-0,82) y de trombosis del stent (OR 0,48; IC 95%: 0,37-0,62).
Por el contrario, ticagrelor no redujo significativamente los MACE en comparación con clopidogrel, aunque sí disminuyó la incidencia de trombosis del stent (OR 0,73; IC 95%: 0,59-0,91).
La comparación entre los dos inhibidores P2Y12 más potentes también favoreció a prasugrel, que se asoció con un menor riesgo de MACE frente a ticagrelor (OR 0,83; IC 95%: 0,70-0,98), resultado explicado principalmente por una reducción del infarto de miocardio (OR 0,78; IC 95%: 0,65-0,94) y de la trombosis del stent (OR 0,66; IC 95%: 0,49-0,88).
En cuanto a la seguridad, ticagrelor presentó un mayor riesgo de sangrado mayor respecto de clopidogrel (OR 1,24; IC 95%: 1,01-1,52), incremento que estuvo impulsado fundamentalmente por una mayor incidencia de hemorragia intracraneal (OR 1,89; IC 95%: 1,08-3,33).
Finalmente, el análisis de ranking posicionó a prasugrel como el inhibidor P2Y12 con mejor desempeño, ocupando el primer lugar en la reducción de MACE, infarto de miocardio y trombosis del stent, seguido por ticagrelor y clopidogrel.
¿Qué nos deja este estudio?
Esta revisión sistemática y metaanálisis en red, que integró la evidencia de 15 ensayos clínicos aleatorizados y 48.904 pacientes sometidos a PCI, demuestra que prasugrel ofrece el mejor equilibrio entre eficacia y seguridad entre los inhibidores orales del receptor P2Y12.
En comparación con clopidogrel, prasugrel redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores, el infarto de miocardio y la trombosis del stent, mientras que frente a ticagrelor también mostró una superioridad significativa en la reducción de MACE, impulsada por una menor incidencia de infarto y trombosis del stent. Además, ticagrelor se asoció con un incremento del riesgo de sangrado mayor y de hemorragia intracraneal respecto de clopidogrel.
Estos resultados fortalecen la evidencia que respalda la preferencia por prasugrel como inhibidor P2Y12 de elección en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea, en concordancia con la tendencia ya reflejada en las guías europeas más recientes, y consolidan su posición como la alternativa con el perfil más favorable de eficacia y seguridad en este escenario clínico.
