En pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) sometidos a angioplastia coronaria (ATC) las Guías de Práctica Clínica recomiendan 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (DAP) con aspirina más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12. Si bien este esquema reduce los eventos isquémicos, el precio que se paga por esta reducción es un aumento en la ocurrencia de sangrados, eventos que se asocian con un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la posibilidad de encontrar un régimen antiplaquetario equilibre el riesgo de sangrado con el riesgo isquémico es materia de evaluación continua.
En los últimos años, se han desarrollado varios estudios clínicos que demostraron que la suspensión temprana de la aspirina, luego de un periodo variable de DAP puede reducir significativamente el sangrado sin aumentar los eventos isquémicos relacionados o no con el stent.
Considerando los avances en la tecnología de los stents y la introducción de inhibidores P2Y12 más potentes como el ticagrelor y el prasugrel, Niels M.R. van der Sangen y cols. realizaron el estudio de rama única OPTICA (The Optical Coherence Tomography-Guided PCI with Single-Antiplatelet Therapy), con el objetivo de evaluar si la monoterapia con un inhibidor P2Y12 directa, era una estrategia factible y segura en pacientes con SCASEST sometidos a ATC no compleja.
A todos los pacientes se les realizó una prueba de función plaquetaria previa a la ATC y a los primeros 35 pacientes incluidos, una tomografía de coherencia óptica (OCT) luego de la ATC.
Los investigadores establecieron una regla para suspender el estudio dependiendo de la ocurrencia de trombosis intrastent, si 2 o más casos ocurrían, el enrolamiento de los pacientes seria prematuramente suspendido. Los pacientes recibieron una dosis de carga de 180 mg de ticagrelor o 60 mg de prasugrel por lo menos 2 h antes de la ATC, quedando esta elección a cargo del médico tratante.
El adecuado implante del stent se evaluó mediante OCT. Los pacientes con una inhibición plaquetaria adecuada y un implante óptimo del stent, continuaban recibiendo 90 mg de ticagrelor dos veces al día o 10 mg de prasugrel, sin aspirina durante 12 meses. En el caso de hipereactividad plaquetaria, o un resultado subóptimo del implante del stent, se agregaba aspirina al esquema terapéutico.
Se definió ATC compleja al tratamiento de lesiones de tronco de coronaria izquierda, oclusiones crónicas, bifurcaciones, severamente calcificadas y en injertos venosos o arteriales y lesiones tratadas con 2 stents.
El criterio de valoración primario isquémico fue el compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, trombosis intrastent definitiva/probable o accidente cerebrovascular a 6 meses.
El criterio de valoración primario hemorrágico fue el sangrado tipo 2, 3 o 5 BARC a 6 meses.
Se incluyeron 75 pacientes, con una edad media de 64.5 años, y un 29.3% de mujeres. En el 85.3% de los casos el cuadro clínico que motivó la ATC fue un infarto sin elevación del ST y en el 14.7% restante angina inestable.
El 89.3% y el 10.7% de los pacientes incluidos recibieron una carga de ticagrelor o prasugrel, respectivamente previo a la ATC. Todos los pacientes, excepto uno, presentaron una adecuada inhibición plaquetaria con una mediana de PRU de 6 y los valores de PRU no variaron entre los pacientes que recibieron ticagrelor o prasugrel.
El 93.3% de los pacientes fueron tratados con ticagrelor o prasugrel en monoterapia directamente luego de la ATC.
El criterio de valoración isquémico primario ocurrió en el 4% de los pacientes dentro de los 6 meses.
No se observaron casos de trombosis intrastent ni infarto agudo de miocardio espontáneo.
Con respecto al criterio de valoración hemorrágico ocurrió en el 9.3% de los pacientes (6.7% sangrado BARC 2, 2.7% BARC 3).
¿Qué podemos recordar?
Los autores destacan que este estudio proporciona la primera evidencia en humanos que demuestra que la monoterapia con inhibidores P2Y12 inmediatamente luego de la ATC en pacientes con SCASEST es factible y no presenta problemas de seguridad evidente.
De esta forma, estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de realizar estudios controlados y aleatorizados que comparen la monoterapia directa con inhibidores P2Y12 con el tratamiento estándar actual.
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