El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en la opción de primera línea para pacientes mayores de 75 años o con alto riesgo quirúrgico cuando el acceso femoral sea factible. No obstante, su aplicación en pacientes más jóvenes sigue estando limitada por dos factores principales: la durabilidad de las prótesis percutáneas y la mayor incidencia de marcapasos permanente (MP) en comparación con la cirugía convencional.
Si bien muchas de las complicaciones relacionadas con el procedimiento han disminuido en la última década, la tasa de MP sigue siendo elevada y, según los registros, incluso ha mostrado una tendencia al alza. Además, la necesidad de MP post-TAVI se asocia con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda y mortalidad, lo que conlleva un aumento en los costos y la utilización de recursos.
Diversos factores han sido vinculados con un mayor riesgo de requerir MP, entre ellos la profundidad de la implantación, la presencia de bloqueo de rama derecha (BRD) previo al procedimiento, la sobreexpansión de la prótesis en relación con el tamaño del anillo aórtico, la extensión de calcificaciones en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) —especialmente cerca de la cúspide no coronariana—, el uso de válvulas autoexpandibles y la posdilatación.
La estenosis aórtica se caracteriza por una calcificación progresiva de las valvas, cuyo grado se cuantifica habitualmente mediante el puntaje de calcio de la válvula aórtica (AVCS, por sus siglas en inglés), obtenido por tomografía computarizada. Se ha demostrado que el AVCS es un marcador pronóstico en la estenosis aórtica y que su medición es útil para confirmar la gravedad de la enfermedad en casos con parámetros ecocardiográficos discordantes, en particular en la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradojal. Asimismo, se ha asociado de manera independiente con la presencia de fugas paravalvulares tras el TAVI, las cuales se han vinculado con un mayor riesgo de mortalidad. Sin embargo, la literatura sigue sin ofrecer evidencia concluyente sobre el impacto del AVCS en la incidencia de MP post-TAVI.
Con el objetivo de evaluar la relación entre el AVCS y las alteraciones de la conducción que requieren MP después del TAVI, Thomas Barbe y cols. llevaron a cabo un estudio retrospectivo unicéntrico en el que se incluyeron todos los pacientes sometidos a TAVI con datos de AVCS disponibles en el informe de la tomografía computarizada preprocedimiento.
El criterio de valoración primario fue la aparición de alteraciones de la conducción que requirieran MP a los 30 días del procedimiento.
En total, se analizaron 761 pacientes, de los cuales el 16% requirió MP a los 30 días. La mediana de tiempo hasta la implantación del dispositivo fue de 2 días post-TAVI, con un rango intercuartílico de 1 a 4 días. Entre las indicaciones de MP, 5 pacientes (4%) presentaban disfunción del nodo sinusal, 85 (68%) bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado y 35 (28%) fueron considerados de alto riesgo de bloqueo AV completo al presentar un intervalo PR >240 ms y/o una duración del QRS >150 ms y/o un intervalo HV >70 ms.
El AVCS fue significativamente mayor en los pacientes que requirieron MP (3788 frente a 3050 AU; p<0,001).
La incidencia de implante de MP fue similar en los primeros tres cuartiles de AVCS, oscilando entre el 12% y el 15%. Sin embargo, en el cuarto cuartil (pacientes con AVCS >4510 AU), la incidencia de MP fue significativamente mayor, alcanzando el 26% (p<0,001).
En el análisis multivariable, los siguientes factores se asociaron de manera independiente con la necesidad de MP:
- BRD preprocedimiento (OR 6,61; IC 95%: 3,82-11,5; p<0,001)
- Bloqueo AV de primer grado (OR 1,71; IC 95%: 1,03-2,83; p=0,037)
- Uso de una válvula autoexpandible (OR 3,25; IC 95%: 1,17-9,09; p=0,025)
- AVCS >4510 AU (OR 1,83; IC 95%: 1,04-3,20; p=0,035)
Además, el AVCS demostró un valor discriminativo incremental más allá de los factores de riesgo tradicionales para MP.
¿Qué podemos recordar?
Si bien el BRD preexistente siguió siendo el predictor más fuerte de necesidad de MP post-TAVI, este estudio sugiere que un AVCS elevado podría ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de MP después del procedimiento, especialmente entre aquellos sin BRD preexistente.
