La elección del régimen antitrombótico óptimo en pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria es materia de continua evaluación y debate. En este contexto el estudio AFIRE (Atrial Fibrillation and Ischemic Events With Rivaroxabán in Patients con Stable Coronary Artery Disease) fue un estudio multicéntrico y aleatorizado en el que se incluyeron pacientes con FA y enfermedad coronaria estable, con un puntaje del escore CHADS2 ≥1 y con al menos 1 de los siguientes criterios: antecedentes de angioplastia coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM) al menos 1 año antes de la inclusión o antecedentes de enfermedad coronaria confirmada angiográficamente (estenosis superior a 50%) que no requiera revascularización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir monoterapia con rivaroxabán 10 o 15 mg/día (según Cl Cr 15-49 ml/min o ≥50 ml/min, respectivamente) o rivaroxabán combinado con un agente antiplaquetario (aspirina o un inhibidor del receptor P2Y12).
Este estudio demostró que la monoterapia con rivaroxabán se asoció a un menor riesgo de ocurrencia de un primer eventos cardiovascular o de sangrado mayor comparado con el tratamiento combinado de rivaroxabán más un antiagregante plaquetario.
La evaluación primaria de la eficacia y seguridad en los ensayos clínicos suele basarse en el tiempo transcurrido hasta el primer evento, lo que implica solo contemplar ese primer evento y no considerar eventos posteriores. De esta forma, no se determina la verdadera carga de enfermedad, como la presencia de múltiples eventos tromboembólicos, sangrados posteriores a eventos tromboembólicos o eventos trombóticos luego de hemorragias.
En lugar del análisis convencional del tiempo transcurrido hasta el primer evento, los autores de este análisis post hoc del estudio AFIRE utilizaron el número total de eventos como criterio de valoración principal durante el período de estudio, con una mediana de seguimiento de 24.1 meses. Así, el criterio de valoración primario fue el número total de eventos durante en el seguimiento, tanto iniciales como posteriores (muerte, eventos trombóticos o hemorrágicos).
Los eventos hemorrágicos fueron un compuesto de accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico o sangrado mayor según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH). Por contraparte, los eventos trombóticos fueron una combinación de ACV isquémico, embolia sistémica, infarto agudo de miocardio, angina inestable que requirió revascularización o muerte por cualquier causa.
Para el presente análisis se incluyeron 2215 pacientes con una edad media de 74 años y un 79.1% de hombres. Durante una mediana de seguimiento de 24.1 meses, ocurrieron en total 348 eventos de los cuales el 78.2% fueron primeros eventos.
La tasa de eventos totales fue menor en el subgrupo de pacientes sometidos al tratamiento en monoterapia con rivaroxabán, comparado con el tratamiento combinado (12.2% vs 19.2%, HR 0.62; IC95%: 0.48-0.80; p<0.001).
La monoterapia con rivaroxabán demostró un riesgo un 31% menor (RR 0.69; IC95%: 0.55-0.87) de desarrollar un primer evento clínico adverso y un 54% menor (RR 0.46; IC95%: 0.29-0.74) de un evento subsecuente.
Con respecto a la tasa de mortalidad, esta ocurrió en el 3.7% de los pacientes del grupo monoterapia y en el 6.6% del grupo de tratamiento combinado. La muerte represento el 28.3% de los primeros eventos y el 48.7% de los eventos posteriores.
En lo que respecta a los primeros eventos clínicos adversos, la incidencia de eventos trombóticos fue superior en relación a la ocurrencia de eventos hemorrágicos o muerte en el grupo monoterapia, mientras que la incidencia de eventos hemorrágicos fue mayor que la muerte y la trombosis en el grupo de tratamiento combinado. En cuanto a los eventos posteriores, la mortalidad se produjo con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento combinado, mientras que las incidencia de muerte, sangrado y trombosis fueron similares en ambos grupos.
El análisis de regresión de Cox multivariable ajustado en el tiempo, que incluyó el primer sangrado no mortal como variable dependiente del tiempo, reveló que la monoterapia se asoció a un menor riesgo de muerte que el tratamiento combinado (HR 0.57; IC95%: 0.39-0.83, p=0.004).
Del mismo modo, la monoterapia se asoció a un menor riesgo de muerte en un análisis de regresión de Cox multivariable ajustado en el tiempo con el primer evento trombótico como variable dependiente del tiempo (HR 0.61: IC95%: 0.42-0.90; p=0.01).
Entre los pacientes que presentaron un primer evento trombótico o hemorrágico y luego murieron, el 75% de los eventos en el grupo monoterapia y el 62.1% en el grupo de tratamiento combinado fueron hemorrágicos, indicando que los sangrados fueron clínicamente más importantes que los eventos trombóticos en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable. Los sangrados ocurrieron más frecuentemente que los eventos trombóticos independientemente del tipo de primer evento.
¿Qué podemos recordar?
La monoterapia con rivaroxabán comparada con la combinación de rivaroxabán más un antiagregante plaquetario se asoció a:
- un menor riesgo de eventos totales, tanto iniciales como posteriores
- los eventos hemorrágicos se produjeron con mayor frecuencia que los eventos trombóticos, independientemente del primer evento
- la tasa de mortalidad luego de los eventos hemorrágicos no mortales fue superior a la mortalidad luego de los eventos trombóticos no mortales.
Este estudio amplia los principales hallazgos del estudio AFIRE, mostrando una reducción no solo de los primeros eventos, sino del total de ellos, reforzando así el beneficio del tratamiento con rivaroxabán en lo que respecta a la reducción de la trombosis y sangrado.
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