En pacientes estables con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada y evidencia de isquemia concomitante de severidad al menos moderada en una prueba de apremio por estrés, aún no queda claro el beneficio de la revascularización mediante angioplastia coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM), en términos de reducción de la mortalidad, en relación al tratamiento médico óptimo (TMO). Diversos estudios han demostrado el impacto de la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica estable; sin embargo, los estudios de mayor población muestral han excluido al subgrupo de pacientes con ERC en estadios avanzados (COURAGE, BARI 2D, FAME 2). Así, el estudio ISCHEMIA-CKD no ha demostrado un beneficio de la estrategia de revascularización invasiva, en relación al tratamiento médico óptimo (TMO), en términos de reducción de la mortalidad o el infarto agudo de miocardio (IAM) a 2 años de seguimiento.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Sripal Bangalore durante las sesiones científicas del cuarto día del Congreso ESC 2022 fue determinar el beneficio de la revascularización coronaria mediante ATC/CRM, en relación al TMO, en términos de incremento de la sobrevida a largo plazo de pacientes con enfermedad coronaria estable y ERC en estadio avanzado.
El estudio ISCHEMIA-CKD EXTEND incluyó para el análisis extendido a la cohorte del estudio ISCHEMIA-CKD de pacientes estables, con isquemia moderada a severa y con ERC crónica en estadio avanzado (una tasa de filtrado glomerular <30 o con requerimientos de diálisis). Se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:1 a una estrategia invasiva (TMO + cinecoronariografía [CCG] + ATC/CRM de requerirse), o a una estrategia conservadora (sólo TMO, reservando CCG+ATC/CRM en caso de fracasar el TMO). Se analizó como objetivo primario al compuesto de muerte o infarto agudo de miocardio (IAM). En esta fase extendida del estudio a 5 años de seguimiento se analizó la ocurrencia de muerte por todas las causas, o muerte por causa cardiovascular (CV).
Para este análisis extendido participaron 164 centros médicos pertenecientes a 37 países, realizando el seguimiento de los pacientes en forma bianual (67% del total de la cohorte), como también mediante un registro de signos vitales centralizados (33% de los pacientes).
En pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada/severa, la revascularización coronaria invasiva no redujo la mortalidad total y por causa cardiovascular a 5 años de seguimiento, en relación al tratamiento médico óptimo.
A 5 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas entre la estrategia invasiva o conservadora (40.6% invasiva vs. 37.4% conservadora. HR 1.12 [IC95% 0.89-1.41]; p=0.322). A su vez, mediante el análisis de subgrupos preespecificados de acuerdo a la presencia o ausencia de diabetes mellitus, TMO de acuerdo a las recomendaciones de las Guías de Manejo Clínico, presencia de angina recurrente, requerimientos de diálisis o severidad de la isquemia evidenciada, los hallazgos fueron consistentes y no se observó una diferencia estadísticamente significativa.
En términos de la mortalidad CV, tampoco se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos subgrupos de interés a 5 años de seguimiento (29.0% invasiva vs. 27.1% conservadora. HR 1.04 [IC 95% 0.80-1.37]; p=0.753); no se observó heterogeneidad de estos resultados de acuerdo al subanálisis por subgrupos preespecificados.
Vale remarcar que en este subanálisis se observó una baja tasa de revascularización en el subgrupo bajo estrategia invasiva, y que basándose en los criterios de exclusión estos datos obtenidos no serían extrapolables a pacientes con antecedentes de un síndrome coronario agudo (SCA), pacientes con elevada carga de síntomas o FEVI <35%.
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