La cirugía de válvula mitral reduce la mortalidad y mejora la calidad de vida de los pacientes con valvulopatía mitral grave. En los últimas años, ha habido un cambio notable hacia la preferencia por prótesis valvulares biológicas en la cirugía de reemplazo valvular mitral (CRVM), evidenciado por un incremento significativo del 16.8% en 1993 al 75.8% en 2016. Sin embargo, es importante señalar que las válvulas biológicas se degeneran con el tiempo, lo que hace que un tercio de los pacientes requieran una reintervención en un plazo de 10 años.
En este contexto, existe escasa evidencia en el mundo real, sobre los resultados de la recirugía de RVM y el reemplazo valvular mitral transcatéter (RVMT) en pacientes con prótesis biológicas disfuncionantes.
Además, a pesar de las recomendaciones de las guías de práctica clínica de llevar a cabo estos procedimientos en “Centros Valvulares”, la falta de datos sobre el volumen de casos en las instituciones y su impacto en los resultados clínicos plantea interrogantes significativos.
Durante el Congreso TCT 2023, se presentaron los resultados de un estudio de cohorte con el objetivo de comparar los resultados a corto y mediano plazo de la recirugía de RVM frente al RVMT en pacientes con prótesis disfuncionantes, así como evaluar la asociación entre el volumen de casos y los resultados.
El estudio incluyó a los beneficiarios de Medicare de 65 años o más sometidos a una recirugía de RVM o a una RVMT por prótesis disfuncionantes entre 2016 y 2020.
El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE: muerte por todas las causas, rehospitalización por insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o reintervención) a 3 años.
Durante el periodo de estudio, 44.138 beneficiarios de Medicare fueron sometidos a CRVM o RVMT, de los cuales 4.293 requirieron una nueva intervención por disfunción valvular protésica mitral y formaron la población del estudio. El 64% se sometió a recirugía de RVM y el 36% a RVMT.
Se observó una disminución en el volumen de recirugía de RVM de 186 casos en el primer trimestre de 2016 a 125 casos en cuarto trimestre de 2020 (p para tendencia=0.02), mientras que el número de RVMT aumento de 36 a 117 casos en el mismo periodo de tiempo (p para tendencia <0.001).
Los pacientes que fueron sometidos a RVMT eran mayores y presentaban un número mayor de comorbilidades.
En la cohorte emparejada (n=1.317 en cada grupo), los pacientes sometidos a RVMT presentaron una estancia hospitalaria más corta (3 vs. 11 días, p<0.001) y una menor tasa de complicaciones intrahospitalarias, tales como injuria renal aguda, shock cardiogénico, implante de marcapasos definitivo, complicaciones respiratorias, sangrado postoperatorio, necesidad de transfusión, taponamiento pericárdico y mortalidad por todas las causas.
La tasa de reintervención intrahospitalaria fue significativamente mayor en el grupo RVMT.
Además, los pacientes sometidos a RVMT fueron dados de alta más frecuentemente a su domicilio (79.7% vs. 46.1%) y menos frecuentemente a un tercer nivel (12.5% vs 37.1%) en comparación con la recirugía de RVM.
El riesgo a mediano plazo de MACE fue similar (HR aj 0.92, IC95%: 0.80-1.04, p=0.2). Sin embargo, el análisis de referencia revelo un menor riesgo de MACE con el RVMT en los primeros 6 meses (HR aj 0.75, IC95%: 0.62-0.88, p<0.001), aunque un mayor riesgo luego de los 6 meses (HR aj 1.28, IC95%: 1.04-1.58, p=0.02).
En cuanto a la mortalidad por todas las causas, el análisis de referencia mostro un menor riesgo con el RVMT en los 6 meses iniciales (HR aj 0.71, IC95:% 0.59-0.86, p<0.001), sin diferencias mas allá de los 6 meses.
El aumento del volumen de la intervención se asoció con un menor riesgo de MACE a mediano plazo luego de la recirugía de RVM, pero no luego del RVMT
¿Qué podemos recordar?
En una gran cohorte de beneficiarios de Medicare con prótesis mitrales fallidas, los resultados a 3 años fueron similares entre la recirugía de RVM y el RVMT, con un menor riesgo inicial para el RVMT, pero un mayor riesgo de MACE A los 6 meses.
Los autores destacan que estos resultados ponen de relieve la importancia de encontrar un equilibrio entre el riesgo quirúrgico, la expectativa de vida y la experiencia hospitalaria a la hora de seleccionar las intervenciones.
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