Varios estudios han evaluado diferentes estrategias para minimizar el riesgo de sangrado en pacientes con tratamiento anticoagulante crónico que requieren un Dispositivo Electrónico Implantable Cardíaco (DEIC).
Luego del estudio BRUISE CONTROL-1, la estrategia de administración ininterrumpida de antagonistas de la vitamina K (AVK) ha pasado a formar parte de la práctica clínica habitual durante las intervenciones de DEIC. Esto se debe a su superioridad en comparación con la interrupción de los AVK y el puente con heparina para reducir hematomas del bolsillo clínicamente significativos.
En relación con los anticoagulantes orales directos (ACOD), un metaanálisis reciente sugiere que continuar el tratamiento con ACOD puede asociarse con un mayor riesgo de sangrado al momento de la cirugía de implante de DEIC.
Antonio Creta y cols. realizaron un estudio observacional multicéntrico con el propósito de evaluar la incidencia de sangrados y eventos trombóticos relacionados con el DEIC según el tipo de anticoagulante (ACOD o AVK) y el régimen utilizado (interrumpido o ininterrumpido).
Se definió sangrado mayor como la combinación de hematoma del bolsillo clínicamente significativo, taponamiento cardíaco, hemotórax o cualquier otro sangrado que requiera intervención quirúrgica o transfusión.
Se incluyeron pacientes con anticoagulación oral crónica sometidos a cirugía de implante de DEIC en dos centros en Italia. Aquellos pacientes con prótesis mecánicas o que realizaron puente con heparina, fueron excluidos. En el grupo AVK, la anticoagulación fue continuada periprocedimiento; en el grupo ACOD, la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento fue a discreción del operador.
En el grupo que interrumpió los ACOD, rivaroxabán, apixabán o edoxabán se suspendieron entre 12-48h antes del procedimiento, mientras que el dabigatrán se suspendió 24-48 h basado en la tasa de filtrado glomerular. Todos los ACOD se reiniciaron al menos 12 h post-procedimiento.
Se incluyeron 1.975 pacientes, con una edad media de 73.9±12.4 años y 65.9% de hombres. La indicación principal de anticoagulación oral fue fibrilación/aleteo auricular en el 95% de los casos, trombo en el ventrículo izquierdo en el 2.7% y trombosis venosa profunda en el 2.3%.
De los 1.326 pacientes con ACOD, el 78.2% interrumpió el tratamiento antes de la cirugia, el 21.8% lo continuo. En el grupo que continuo con AVK (n=649), el valor promedio del RIN al momento de la cirugía era de 2.4±0.5. El 8.8% y 2% de los participantes se encontraban bajo tratamiento antiagregante único o doble, respectivamente.
La población emparejada incluyó a 861 pacientes, 287 en cada grupo, con una edad media de 74.8±12.1 años, con un 64.7% de hombres.
La incidencia de sangrado mayor fue significativamente mayor en el grupo que continuo el ACOD en comparación con los que interrumpieron los ACOD y continuaron los AVK (5.2%, 1.7% y 2.1%, respectivamente, p=0.03).
La diferencia fue a expensas de una mayor tasa de hematoma del bolsillo clínicamente significativo con la continuación de los ACOD (4.5%) vs. interrupción de los ACOD y continuación de AVK (1.7% en ambos grupos, p=0.06).
La tasa de tromboembolia perioperatoria fue del 1.4% en el grupo que interrumpió los ACOD, mientras que no se produjeron episodios tromboembólicos en los que continuaron tanto con ACOD como con AVK (p=0.04).
El uso de doble antiagregación plaquetaria (OR 3.76, IC95%: 1.13-10.77, p=0.04), la continuación con ACOD (OR 2.32, IC95%: 1.33-4.03, p=0.001) y el género masculino (OR 2.3, IC95%: 1.19-4.44, p=0.04) fueron predictores independientes de sangrado mayor en un análisis multivariable.
¿Qué podemos recordar?
En una cohorte del mundo real de pacientes sometidos a cirugía de DEIC, una estrategia continuada de ACOD se asoció con un mayor riesgo de sangrad en comparación con la interrupción de los ACOD o la continuación de los AVK.
Sin embargo, la interrupción de los ACOD se asoció a un mayor riesgo tromboembólico.
La doble antiagregación plaquetaria concomitante debe evitarse siempre que sea clínicamente posible.
Los autores resaltan la necesidad de un enfoque personalizado, con una estrategia de interrupción mínima de ACOD y proponen los siguientes esquemas:
- Para los pacientes que están con un régimen doble diario, como apixabán o dabigatrán, sugieren el día de la cirugía suspender una dosis y reiniciar a la mañana siguiente.
- En el caso de aquellos toman rivaroxabán o edoxabán por la mañana, se sugiere cambiar la dosis al horario nocturno el día anterior a la intervención y no tomarla el día del procedimiento, reiniciando a la mañana siguiente.
- En cuando a los pacientes que toman la medicación por la noche, sugieren interrumpir la dosis del día del procedimiento y reanudar la toma a la mañana siguiente.
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