Los pacientes que reciben stents coronarios suelen ser tratados con 6 a 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (DAP), una estrategia que reduce los eventos isquémicos recurrentes pero aumenta el riesgo de sangrado.
Las guías europeas y estadounidenses recomiendan acortar la duración o desescalar la DAP en pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS). Este riesgo puede identificarse mediante herramientas como la definición ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) y el puntaje PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complications in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy) .
Estas herramientas buscan equilibrar el riesgo de sangrado e isquemia al estratificar adecuadamente a los pacientes y predecir riesgos absolutos en poblaciones específicas.
Carl-Emil Lim y cols. evaluaron el desempeño de las definiciones ARC-HBR y PRECISE-DAPT para identificar ARS en la práctica clínica rutinaria.
Utilizando registros nacionales, incluyeron a todos los pacientes en Estocolmo, Suecia, dados de alta después de la colocación de stents coronarios con DAP, entre el 1 de enero de 2013 el 1 de julio de 2018.
Los pacientes fueron categorizados como de ARS según las dos herramientas de evaluación, y se analizó el riesgo de sangrado (tipos 3-5 de BARC o sangrado mayor o menor según TIMI) y de eventos isquémicos (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico) durante el primer año posterior al alta.
De 7,562 pacientes, el 27% fueron categorizados como de ARS según la definición ARC-HBR y el 38% según el puntaje PRECISE-DAPT.
El 22% de los pacientes tuvo una categorización discordante entre ambas herramientas.
Los pacientes con ARS según la definición ARC-HBR presentaron:
- Mayor riesgo a 1 año de sangrado tipo BARC 3 a 5 (7.1% frente a 2.3%; HR: 3.21; IC 95%: 2.47-4.17).
- Mayor riesgo de sangrado intracraneal (1.2% frente a 0.3%; HR: 3.98; IC 95%: 1.98-8.00).
- Mayor riesgo de eventos isquémicos (7.8% frente a 2.8%; HR: 2.96; IC 95%: 2.31-3.79).
Los pacientes con ARS según el puntaje PRECISE-DAPT tuvieron:
- Mayor riesgo a 1 año de sangrado TIMI mayor o menor (4.4% frente a 2.1%; HR: 2.17; IC 95%: 1.63-2.89).
- Mayor riesgo de sangrado TIMI mayor (2.7% frente a 1.4%; HR: 1.89; IC 95%: 1.32-2.71).
- Mayor riesgo de eventos isquémicos (6.2% frente a 2.7%; HR: 2.38; IC 95%: 1.85-3.05).
El puntaje PRECISE-DAPT subestimó el riesgo de sangrado en casi todos los niveles del puntaje, con una diferencia absoluta mediana entre el riesgo observado y el predicho a 1 año de 1.1% (IQR: 0.8%-1.4%).
¿Qué podemos recordar?
Hubo una discordancia significativa en la categorización de alto riesgo de sangrado entre la definición ARC-HBR y el puntaje PRECISE-DAPT. Ambas herramientas identificaron pacientes con mayor riesgo de sangrado; sin embargo, estos mismos pacientes también presentaron un mayor riesgo isquémico.
El puntaje PRECISE-DAPT subestimó el riesgo de sangrado en varias categorías.
Las definiciones de alto riesgo de sangrado recomendadas en las guías pueden no ser generalizables a todas las poblaciones de pacientes, y se necesitan sistemas de puntuación más refinados.
