En la era moderna del tratamiento médico guiado por guías (GDMT) y la optimización farmacológica intensiva con estatinas de alta potencia y antiagregación plaquetaria, múltiples ensayos aleatorizados históricos en enfermedad coronaria estable —como el estudio COURAGE— no lograron demostrar una reducción de la mortalidad total o del infarto agudo de miocardio (IAM) mediante la revascularización coronaria percutánea de rutina frente a la terapia médica aislada. Sin embargo, estudios observacionales previos sugerían que el beneficio en la sobrevida cardiovascular de la revascularización podría estar concentrado específicamente en el subgrupo de pacientes con isquemia miocárdica inducible moderada a severa.
El ensayo clínico internacional ISCHEMIA fue diseñado para responder a esa hipótesis en pacientes con isquemia inducible significativa, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥35% y exclusión angiográfica/tomográfica de enfermedad del tronco coronario izquierdo. Aunque en el reporte inicial a mediana de seguimiento de 3,2 años la estrategia invasiva redujo los infartos espontáneos a expensas de un incremento en los infartos periprocedimiento —sin modificar el compuesto primario ni la sobrevida global—, persistía la hipótesis de que un seguimiento longitudinal prolongado permitiría que la protección frente al infarto espontáneo se tradujera eventualmente en una reducción de la mortalidad acumulada. Para elucidar esta cuestión con un horizonte temporal extendido, el estudio ISCHEMIA-EXTEND analizó la mortalidad por todas las causas, cardiovascular y no cardiovascular hasta más de 13 años posteriores a la aleatorización.
ISCHEMIA-EXTEND fue un estudio de seguimiento prospectivo a largo plazo del ensayo multicéntrico internacional ISCHEMIA, conducido en 320 centros de 37 países. Se incluyeron pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable que presentaban isquemia miocárdica inducible moderada o severa confirmada mediante pruebas funcionales de esfuerzo o estrés por imágenes, FEVI y ausencia de lesión significativa de tronco de coronaria izquierda, angina médicamente refractaria o síndrome coronario agudo reciente. Los participantes reclutados desde agosto de 2012 fueron aleatorizados en proporción 1:1 bajo el principio de intención de tratar a:
- Estrategia invasiva inicial: GDMT intensivo asociado a coronariografía sistemática y revascularización coronaria óptima (vía angioplastia transluminal percutánea con stent o cirugía de revascularización miocárdica, según la anatomía coronaria).
- Estrategia conservadora inicial: GDMT intensivo exclusivo de entrada, reservándose la coronariografía y revascularización únicamente ante fracaso o progresión refractaria del tratamiento médico.
El seguimiento de los pacientes se extendió prospectivamente hasta diciembre de 2025. Los criterios de valoración principales analizados a largo plazo fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad de causa cardiovascular y la mortalidad no cardiovascular.
La cohorte analizada comprendió 5.179 participantes, con una mediana de edad de 64 años (rango intercuartílico [RIC]: 58 a 70 años), 23% de mujeres, 42% con diabetes mellitus y una mediana de FEVI basal del 60% (RIC: 55% a 65%).
Durante una mediana de seguimiento extendido de 9 años (rango: 1 día a 13,4 años), se documentaron 1.071 muertes totales (782 ocurridas durante la fase de seguimiento extendido): 672 de origen cardiovascular, 359 no cardiovasculares y 40 no clasificadas.
La incidencia acumulada de mortalidad por todas las causas estimada a 11 años no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias terapéuticas: fue del 25,8% en el grupo asignado a la estrategia invasiva frente al 26,9% en el grupo conservador, con una diferencia absoluta estimada de −1,0 punto porcentual (IC95%: −4,2 a 2,1 puntos porcentuales; HR ajustado 0,97; IC 95%: 0,86 a 1,09).
En el análisis probabilístico bayesiano, la probabilidad a posteriori de que la estrategia invasiva confiriera una ganancia de supervivencia superior a 1 punto porcentual frente al manejo médico inicial fue notablemente baja, situándose en solo el 18%.
La mortalidad de origen cardiovascular a los 11 años fue del 15,8% en la rama invasiva en comparación con el 17,1% en la rama conservadora, con una diferencia estimada de −1,4 puntos porcentuales (IC 95%: −4,0 a 1,3 puntos porcentuales; HR aj 0,88, IC 95%: 0,75 a 1,02), sin alcanzar el umbral de significación estadística formal.
Por su parte, la mortalidad no cardiovascular a 11 años se situó en el 9,1% en el grupo invasivo frente al 8,1% en el grupo conservador, representando una diferencia estimada de 1,0 punto porcentual (IC 95%: −0,9 a 2,9 puntos porcentualesl HR aj 1,18, IC 95%: 0,96 a 1,45).
Finalmente, el tiempo de supervivencia media restringida a 11 años tampoco no arrojó divergencias clínicas relevantes entre las ramas, con una diferencia estimada de apenas 14 días a favor del enfoque invasivo (IC 95%: −41 a 70 días).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable de alto riesgo definida por isquemia inducible moderada o severa y función ventricular izquierda preservada, una estrategia rutinaria de revascularización coronaria invasiva inicial asociada a tratamiento médico óptimo no demostró una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia global a largo plazo (seguimiento de hasta 13 años) en comparación con una estrategia médica conservadora inicial guiada por guías.
