El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha establecido como una opción terapéutica de primera línea para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, incluso en aquellos de bajo riesgo quirúrgico y de menor edad. Sin embargo, a pesar de los avances sustanciales en las tecnologías y técnicas de implante, las alteraciones en la conducción eléctrica siguen siendo la complicación más frecuente tras el procedimiento, siendo el bloqueo auriculoventricular de alto grado la manifestación más relevante, con potencial riesgo de síncope o muerte súbita.
La identificación temprana de los pacientes que requerirán un marcapasos (MP) permanente después del TAVI continúa siendo un desafío clínico. Las guías de la ESC 2021 sobre estimulación cardíaca proponen diversas estrategias de estratificación del riesgo, como el estudio electrofisiológico o el monitoreo ambulatorio prolongado, especialmente en pacientes con prolongación del intervalo PR o del complejo QRS. Una selección adecuada es fundamental para evitar tanto el subtratamiento de bradiarritmias potencialmente letales como el implante innecesario de dispositivos, lo cual puede generar remodelado adverso del ventrículo derecho, reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y un incremento en el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Aunque múltiples estudios retrospectivos y un metaanálisis reciente han investigado la asociación entre el implante de MP post-TAVI y los desenlaces clínicos, los resultados han sido inconsistentes. Además, existe una notable carencia de datos provenientes de estudios prospectivos a gran escala que analicen el impacto pronóstico a largo plazo del uso de MP en este contexto.
En este escenario, adquiere especial relevancia el estudio SwissTAVI, un registro prospectivo, observacional y de alcance nacional, diseñado para evaluar sistemáticamente los desenlaces clínicos de los pacientes que requieren un MP permanente tras someterse a TAVI.
Se analizaron 13.360 pacientes con una edad promedio de 82±7 años, 47% mujeres, 48% con válvulas autoexpandibles, que fueron seguidos por una mediana de 889 dias.
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El 15% de los pacientes requirieron implante de MP dentro de los 30 días posteriores al procedimiento.
Los pacientes que necesitaron MP eran, en promedio, de mayor edad (82±6 vs. 81±7 años), mayoritariamente varones (58% vs. 50%) y con mayor prevalencia de fibrilación auricular (34% vs. 29%).
Al cabo de un año de seguimiento, estos pacientes presentaron una mayor mortalidad total (HR aj 1,15; IC 95%: 1,05–1,26; p=0,002) y cardiovascular (HR ajustado 1,25; IC 95%: 1,06–1,46; p=0,006), diferencias que se mantuvieron a los cinco y diez años.
Tras un ajuste multivariable, se observaron tasas significativamente más altas de mortalidad cardiovascular, deterioro de la fracción de eyección del VI ≥10% y clase funcional NYHA III-IV al año (HR ajustado 1,44; IC 95%: 1,35–1,54; p<0,001), así como mayor mortalidad total y cardiovascular a largo plazo en comparación con los pacientes que no requirieron MP tras el TAVI.
¿Qué podemos recordar?
En este extenso registro nacional, el requerimiento de marcapasos en los primeros 30 días post-TAVI se asoció con un peor pronóstico clínico, incluyendo una mayor mortalidad total y cardiovascular sostenida hasta los 10 años. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de mejorar las estrategias de selección y manejo en torno a la indicación de estimulación cardíaca tras TAVI, especialmente en un contexto donde esta terapia se ofrece cada vez más a pacientes más jóvenes y con mayor expectativa de vida.
