Es bien conocido que la epidemiología de los problemas de salud en las mujeres en Latinoamérica plantea una serie de desafíos. Entre ellos, se destacan la menor edad promedio de las embarazadas, la mayor prevalencia de algunas enfermedades cardiovasculares que impactan directamente en la gestacion, condiciones socioeconómicas adversas y barreras psicológicas psicológicas que dificultan el acceso a un adecuado control y seguimiento de estas patologías.
En una reciente publicación de Herrera y colaboradores (1), dirigida a identificar la competencia cardioobstétrica y los patrones de práctica entre cardiólogos generales en Latinoamérica, reveló hallazgos significativos a partir de una encuesta administrada via Google. De los 464 participantes (53 % hombres), el 52,5 % provenía de Centroamérica y el Caribe, 36,5 % de Sudamérica y 11 % de México. Los profesionales encuestados trabajaban en centros privados (49 %), instituciones académicas (26 %) y hospitales públicos (25 %) de la región.
Entre los hallazgos más relevantes, se evidenció que el 67% de los profesionales no había recibido entrenamiento en cardioobstetricia durante su especialización, aunque una gran proporción manifestó interés en participar en actividades educativas en la materia. Solo el 18% contaba con acceso a expertos o a equipos dedicados a la cardioobstetricia en su lugar de trabajo. Ademas, solo el 30 % realizaba un seguimiento estructurado y continuo de las pacientes con enfermedades cardiovasculares a lo largo del embarazo.
Los principales motivos de consulta reportados por los cardiólogos encuestados fueron hipertensión arterial (73 %), enfermedades cardíacas congénitas (9 %), enfermedad valvular (7 %) e insuficiencia cardíaca y miocardiopatías (5 %).
A pesar de ciertas limitaciones metodológicas, este estudio subraya la necesidad urgente de una mejor formación en cardioobstetricia, una disciplina clave dada la elevada mortalidad materna en muchos países de la región. Asimismo, destaca la importancia de un enfoque más integral de la cardiología en la mujer, incluyendo su dimensión metabólica.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), principal causa de muerte en mujeres y por mucho tiempo subestimadas, siguen estando mal diagnosticada y tratadas de manera insuficiente. Uno de los principales desafíos radica en que gran parte de la investigacion y las guías clinicas se han centrado en la presentacion de los síntomas en los hombres.
Sin embargo, las mujeres suelen experimentar manifestaciones diferentes y existen diferencias fundamentales en su fisiología cardiovascular y metabolismo.
Además, hay muchos aspectos biologicos exclusivos de la mujer como las fluctuaciones hormonales durante el desarrollo, el embarazo y la menopausia, que pueden predisponer a enfermedades cardiometabólicas en la tercera edad (2).
Los estudios de observación y epidemiológicos nos han enseñado que ciertos eventos ocurridos en la vida de una mujer dejan una marca indeleble para futuros eventos de índole cardiovascular o metabólicos. Un documento de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) identifica seis complicaciones obstétricas consideradas “banderas rojas” para el desarrollo de ECV en etapas posteriores de la vida (2):
- Hipertensión gestacional: definida como una presión arterial (PA) por encima de ≥140/90 mmHg después de la semana 20 de gestacion, incrementa el riesgo de ECV en 67% y de accidente cerebrovascular (ACV) en un 83%.
- Preeclampsia: está asociada con un riesgo 2,5 veces mayor de ECV en años posteriores o tercera edad.
- Diabetes gestacional (DMG): incrementa el riesgo de ECV en un 68% y aumenta en 10 veces la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2), años después del embarazo.
- Parto prematuro: definido como su ocurrencia antes de la semana 37, duplica el riesgo de ECV y ACV en la tercera edad.
- Desprendimiento prematuro de placenta: incrementa el riesgo de ECV en un 82%.
- Parto de feto muerto: casi duplica el riesgo de ECV en la tercera edad.
A lo anterior, habría que añadir que la menarquia y menopausia precoz son otros aspectos de la historia obstétrica donde también se ha comprobado negativamente el impacto sobre el riesgo cardiovascular y metabólico. Por ultimo, aunque no menos importante ciertos estresores, como la marginalidad socioeconómica, la adversidad infantil, la violencia de pareja y el estrés relacionado con el cuidado hogareño agravan este panorama. Las consecuencias del estrés comienzan a una edad temprana y persisten durante toda la vida, especialmente en aquellas, en quienes la carga de experiencias psicosociales negativas tiende a ser mayor en la juventud y en la mediana edad. La menarquia, el embarazo y la menopausia pueden exacerbar aún más el estrés en las mujeres vulnerables.
El subdiagnóstico de las ECV en las mujeres y la falta de tratamiento adecuado son problemas persistentes. Muchas mujeres tienden a retrasar la búsqueda de atención médica al subestimar sus síntomas, mientas que algunos médicos no identifican correctamente los signos de ECV en pacientes femeninas.
La divulgación pública de información sobre síntomas cardiovasculares ha estado tradicionalmente centrada en la experiencia masculina, como el clásico dolor torácico irradiado al brazo izquierdo. Sin embargo, en las mujeres, los síntomas pueden manifestarse de manera diferente, incluyendo disnea, dolor mandibular, molestias en el brazo sin precordialgia, náuseas y sudoración (3).
Las mujeres con factores de riesgo cardiovascular subyacentes enfrentan embarazos de alto riesgo. Complicaciones como la preeclampsia o la DMG y otras complicaciones relacionadas con el embarazo pueden ser manifestaciones de enfermedades cardíacas o metabólicas preexistentes, muchas veces no diagnosticadas durante el control prenatal.
Se ha establecido con claridad en la literatura científica (2,4) que tales condiciones tienen serias implicaciones para la salud a largo plazo.
A lo largo de su vidas, las mujeres atraviesan importantes cambios hormonales con implicaciones cardiometabólicas que a menudo no se reconocen plenamente en el momento en que ocurren. Durante el embarazo, se producen modificaciones hormonales masivas que pueden predecir o aumentar el riesgo de futuras enfermedades cardiometabólicas. Entre ellas, la preeclampsia y la hipertensión inducida por el embarazo son ejemplos clave. Además, existen enfermedades cardiovasculares específicas y de alto riesgo en el embarazo y el puerperio, como la miocardiopatía periparto.
El embarazo ha sido comparado con una prueba de esfuerzo de larga duración, donde el aparato circulatorio de la gestante debe adaptarse a un incremento significativo del volumen sanguineo circulante. Este fenómeno ocurre en un contexto de reducción de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial, con un aumento del gasto cardíaco esencial para el desarrollo fetal. Estos cambios están mediados por la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), junto con un remodelado cardiovascular. Sin embargo, si estas adaptaciones hemodinámicas son insuficientes o inadecuadas, pueden derivar en una morbilidad y mortalidad materno-fetal significativa.
Desde una perspectiva obstétrica, ninguna mujer debería morir por complicaciones cardiovasculares prevenibles durante el embarazo. En algunos casos, incluso puede considerarse la interrupción de la gestación si la continuación del embarazo representa un riesgo vital.
Cada embarazo y cada situación personal son únicos. Las decisiones en torno a la salud materna deben considerar factores individuales como la situación socioeconómica, creencias religiosas, valores culturales y familiares, principios éticos y metas personales. La toma de decisiones compartidas es la base de una relación médico-paciente sólida y basada en la confianza. Mientras algunas mujeres optan por continuar con un embarazo de alto riesgo debido a su profundo deseo de maternidad, otras priorizan su seguridad y la de sus seres queridos.
Más adelante en la vida, las mujeres que pasan por la perimenopausia comienzan a tener un incremento significativo en el riesgo cardiometabólico que continúa aumentando después de la menopausia. De allí que esta etapa también conocida como transición menopáusica representa una ventana de oportunidades para mejorar la salud cardiometabólica. Los cambios hormonales pueden modificar la presentación clínica de los síntomas y conllevar un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Actualmente existe una mayor conciencia sobre las implicancias cardiometabólicas de la menopausia. Los médicos suelen estar familiarizados con el incremento del riesgo de hipertension arterial, especialmente en mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo.
También es común observar dislipidemia metabólica (aumento de triglicéridos y reducción del colesterol HDL), resistencia a la insulina, disminución de la actividad física y mayor riesgo de hiperglucemia, prediabetes o diabetes mellitus, particularmente en aquellas con antecedentes de diabetes gestacional. Incluso los síntomas vasomotores como los sofocos y sudores nocturnos pueden tener relevancia en el riesgo de eventos cardiovasculares.
A pesar de estos conocimientos, muchos médicos carecen de información suficiente sobre los efectos sistémicos cardiometabólicos de estos cambios para ofrecer estrategias preventivas eficaces. La implementación de cambios en el estilo de vida, como una dieta cardiosaludable y actividad física regular, junto con terapias farmacológicas dirigidas (antihipertensivos, hipolipemiantes, hipoglucemiantes), es clave para garantizar una mejor salud en los años posteriores (5).
Un aspecto que debe llamar la atención a las distintas sociedades científicas es la poca participación de las mujeres en los grandes estudios clínicos en el área cardiometabólica.
Además, las estrategias terapéuticas suelen ser menos agresivas en mujeres que en hombres, lo que se traduce en un menor uso de fármacos apropiados y de intervenciones no farmacológicas en patologías como insuficiencia cardíaca, cardiopatia isquemica, diabetes mellitus, obesidad y trastornos del ritmo.
Para reducir esta brecha, es fundamental respaldar y financiar estudios que aborden las diferencias entre hombres y mujeres en las enfermedades cardiometabólicas. Esto implica promover la investigación basada en la comunidad, difundir información a través de redes sociales, fomentar la educación médica continua y garantizar una representación adecuada de las mujeres en los ensayos clínicos.
Las guías clínicas han comenzado a incluir mediciones específicas por sexo en algunas enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, en la regurgitación aórtica y mitral, las recomendaciones quirúrgicas han sido tradicionalmente neutras, ignorando diferencias anatómicas y fisiológicas clave entre hombres y mujeres. Estudios han demostrado que, si los criterios quirúrgicos no se ajustan al sexo, las mujeres presentan peores resultados clínicos, incluyendo mayor mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca. Además, existen diferencias específicas en la función plaquetaria entre hombres y mujeres, lo que resalta la necesidad de seguir investigando el impacto del sexo en las enfermedades cardiovasculares.
Los médicos, y especialmente los cardiólogos, deben estar preparados para brindar una atención integral y efectiva a la mujer en todas las etapas de su vida, desde el embarazo hasta la postmenopausia. La perimenopausia y los primeros años tras la menopausia representan un período crítico en el que pueden instaurarse estrategias de prevención para mitigar el riesgo cardiometabólico a largo plazo.
Reflexiones Finales
Hasta hace pocos años, la ciencia cardiometabólica se enfocaba predominantemente en los hombres, aplicando el principio erróneo de que los mismos criterios diagnósticos y terapéuticos podían aplicarse tanto a hombres como a mujeres. Hoy se reconoce que existen diferencias sustanciales que exigen una mayor capacitación de los médicos para ofrecer una atención adecuada a las mujeres según sus particularidades biológicas.
En el futuro, este conocimiento emergente deberá reflejarse en los planes de estudio de las facultades de medicina, integrando un enfoque más centrado en la mujer y en los riesgos cardiometabólicos específicos de su biología. La necesidad de una subespecialidad en cardioobstetricia es innegable, pero también es crucial prestar atención a la menopausia, una etapa en la que se manifiestan los efectos tardíos de las complicaciones gestacionales y del envejecimiento.
Dado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en mujeres, superando incluso la suma de todas las muertes por cáncer, es imprescindible fortalecer las estrategias de prevención y promover una mayor conciencia sobre la importancia del cuidado cardiometabólico en todas las etapas de la vida
Referencias:
1.- Herrera CJ, Mateo J, Goldberg R, Romero LM, y cols. Cardio-Obstetrics Practice in Latin America: A Regional Survey of General Cardiologists. JACC Adv. 16 Oct 2024;3(12):101295. doi: 10.1016/j.jacadv.2024.101295. PMID: 39817095
2.- Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, Judd SE, Rexrode KM, Hlatky MA, et; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and the Stroke Council. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(18):e902-e916. doi: 10.1161/CIR.0000000000000961.
3.- Arocha Rodulfo JI, Fariñez GA. The complexity of cardiovascular risk in women. Descriptive review. Clin Investig Arterioscler. 2024:S0214-9168(24)00085-8. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arteri.2024.08.005. Epub ahead of print.
4.- Lewey J, Beckie TM, Brown HL, Brown SD, Garovic VD, Khan SS, et al; American Heart Association Cardiovascular Disease and Stroke in Women and Underrepresented Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Opportunities in the Postpartum Period to Reduce Cardiovascular Disease Risk After Adverse Pregnancy Outcomes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024 Feb 13;149(7):e330-e346. doi: 10.1161/CIR.0000000000001212.
5.- Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, van Dijken D, Hamoda H, et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur Heart J. 2021 Mar 7;42(10):967-984. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1044. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Jul 1;43(25):2372. doi: 10.1093/eurheartj/ehac123.
